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河南省危险废物跨省转移计划申请表
一、危险废物产生单位
单位名称:
单位地址:
行业分类及代码:
法人代表:
联系电话:
联系人:
联系电话:
二、运输单位
单位名称:
单位地址:
道路运输经营许可证号:
经营范围:
联系人:
联系电话:
三、危险废物接受单位
单位名称:
(公章)
单位地址:
联系人:
联系电话:
危险废物经营许可证:
有效期:
危险废物经营类别:
四、申请转移事项(根据实际情况,按不同名称和类别分别进行填写)
1
废物名称:
类别:
8位码:
转移数量:
危险特性: 腐蚀性□毒性□易燃性□反应性□感染性□
形态: 固态□半固态□液态□气态□
包装方式: 袋装□桶装□其他
转移目的:利用□贮存□填埋□焚烧□其他
2
废物名称:
类别:
8位码:
转移数量:
危险特性: 腐蚀性□毒性□易燃性□反应性□感染性□
形态: 固态□半固态□液态□气态□
包装方式: 袋装□桶装□其他
转移目的:利用□贮存□填埋□焚烧□其他
五、转移路线:
六、转移时间及转移批次
七、危险废物产生工艺流程图及工艺说明(请标明危险废物产生环节)
以附件形式上传
八、危险废物利用(或处置)工艺流程图及工艺说明(请标明新产生污染物环节)
以附件形式上传
九、市级/省直管(县)市环保部门意见
是否同意转移,给出初步意见,并提出省内已批准数量和建议批准数量

经办人: 经办日期: (章)
我特此确认,本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交的材料的真实性负责,并承担内容不实之后果。
法人代表: (签章) 日期:
说明
1、该表不得有空项;
2、转移路线需明确标清沿途所经过的所有省辖市(含省直管县);
3、环保部门需签署是否同意转移意见,经办人签字、签字时间,同时加盖环保部门公章;
4、本表需加盖申请单位公章。
本年度危险废物转移情况汇总表(移入)

序号
产生单位
废物
名称
废物
类别
废物
代码
批准
转移量
(吨)
实际
转移量
(吨)
处置利用
方式
备注
注:接受危险废物的本省危险废物经营单位填写当年危险