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文档介绍
工程款最终结清支付申请核准表.docx工程名称： 标段： 编
号：
致： （发包人全称）
我方于 至 期间已完成了缺陷修复工作，根据施工合同的约定，现申请
支付最终结清工程款额为（大写） （小写 ），请予
核准。
申请金额 复核金额
序号 名 称 备 注
（元） （元）
累计已完成的工程价款
累计已实际支付的工程价款
已扣留的质量保证金
应增加的金额
应扣减的金额
最终实际应支付的工程价款
承包人（章）
承包人代表
复核意见：
复核意见：
□与实际施工情况不相符， 修改意见
见附件：
□与实际施工情况相符， 具体金额由
造价工程师复核。
监理工程师
日 期
审核意见：
□不同意
你方提出的支付申请经复核，最终
应支付金额为（大写） （小
写 ）。
造价工程师
日 期
□同意，支付时间为本表签发后的 15 天内。
发包人（章）
发包人代表
日 期
注： 1、在选择栏中的“□”内作标识“√” 。
2、本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存
一份。
-19
号：
致： （发包人全称）
我方于 至 期间已完成了缺陷修复工作，根据施工合同的约定，现申请
支付最终结清工程款额为（大写） （小写 ），请予
核准。
申请金额 复核金额
序号 名 称 备 注
（元） （元）
累计已完成的工程价款
累计已实际支付的工程价款
已扣留的质量保证金
应增加的金额
应扣减的金额
最终实际应支付的工程价款
承包人（章）
承包人代表
复核意见：
复核意见：
□与实际施工情况不相符， 修改意见
见附件：
□与实际施工情况相符， 具体金额由
造价工程师复核。
监理工程师
日 期
审核意见：
□不同意
你方提出的支付申请经复核，最终
应支付金额为（大写） （小
写 ）。
造价工程师
日 期
□同意，支付时间为本表签发后的 15 天内。
发包人（章）
发包人代表
日 期
注： 1、在选择栏中的“□”内作标识“√” 。
2、本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存
一份。
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工程款最终结清支付申请核准表 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.
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