最终结清支付申请(核准)表工程名称:标段:编号:致:(发包人全称)我方于至期间已完成了缺陷修复工作,根据施工合同的约定,现申请支付最终结清合同款额为(大写)(小写),请予核准。序号名称申请金额(元)复核金额(元)备注1已预留的质量保证金2应增加因发包人原因造成缺陷的修复金额3应扣减承包人不修复缺陷、发包人组织修复的金额4最终应支付的合同价款上述3、4详见附件清单承包人(章)造价人员承包人代表日期复核意见:□与实际施工情况不相符,修改意见见附件。□与实际施工情况相符,具体金额由造价工程师复核。监理工程师日期复核意见:你方提出的支付申请经复核,最终应支付金额为(大写)(小写)。造价工程师日期审核意见:□不同意。□同意,支付时间为本表签发后的15天内。发包人(章)发包人代表日期注:1在选择栏中的“□”内作标识“√”。如监理人已退场,监理工程师栏可空缺。2本表一式四份,由承包人填报,发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
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