居民死亡医学证明书.xls

居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书第一联。。出证单位保存编号调查记录第三联。。户籍管理部门保存编号死者姓名性别如果是女性,其属于哪种情况:1、死前一年内没有怀孕 2、死死者姓名性别时怀孕 3、死时未怀孕,但死前 42天内曾怀孕 4、死时未怀孕,1男2女 1男2女但死前 43天至一年内曾怀孕 5、不清楚死前一年内是否曾怀孕民族主要职业及工种身份证号码死者生前病史及症状体征:民族实足年龄户口所在地省市区(县)街道(乡)村(居委会)身份证号码生前常住地址省市区(县)街道(乡)村(居委会) 婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 9不详户口所在地省市区(县) 文化程度 1大学及以上 2中学 3小学 4文盲或半文盲 9不详生前工作单位街道(乡)村(居委会) 出生日期年月日死亡时间年月日实足年龄生前常住地址省市区(县) 死亡地点 1医院病房 2急诊室 3家中 4赴医院途中 5外地及其它 9不详街道(乡)村(居委会) 可以联系的家属姓名联系电话死亡原因家属住址或工作单位死亡日期年月日致死的主要疾病诊断(请填写具体病名,勿填症状体征)发病到死亡的时间间隔家属姓名Ⅰ*( a)直接导致死亡的疾病或情况:000及联系处( b)引起( a)的疾病或情况:000医生签字户籍民警盖章( c)引起( b)的疾病或情况:000 ( d)引起( c)的疾病或情况:000 Ⅱ*其它疾病诊断(促进死亡,但与导致死亡无关的其它重要情况)被调查者姓名死者生前上述疾 1省级医院 2地市级医院 3县区级医院与死者的关系医疗单位派出所盖章病量高诊断单位:4卫生院 5村卫生室 6未就诊 9其它及不详盖章死者生前上述疾病最高诊断依据:联系地址或工作单位 1尸检 2病理 3手术 4临床+理化 5临床 6死后推断 9不详住院号医师签名电话号码年月日年月日医疗单位盖章死因推断调查者签名填报日期年月日根本死亡原因 ICD 编码: 调查日期年月日备注: 填报日期年月日居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书第二联。。出证单位定期寄送县区疾控中心,由疾控中心保存编号调查记录第四联。。殡葬管理部门保存编号死者姓名性别如果是女性,其属于哪种情况:1、死前一年内没有怀孕 2、死死者姓名性别时怀孕 3、死时未怀孕,但死前 42天内曾怀孕 4、死时未怀孕,1男2女 1男2女但死前 43天至一年内曾怀孕 5、不清楚死前一年内是否曾怀孕民族主要职业及工种身份证号码死者生前病史及症状体征:民族实足年龄户口所在地省市区(县)街道(乡)村(居委会)身份证号码生前常住地址省市区(县)街道(乡)村(居委会) 婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 9不详户口所在地省市区(县) 文化程度 1大学及以上 2中学 3小学 4文盲或半文盲 9不详生前工作单位街道(乡)