居民死亡医学证明书.doc

居民死亡医学证明书第一联:填写单位存根居民死亡医学证明书存根死者姓名性民族实足别年龄身份证编号常住户口地址死亡原因死亡日期年月日家属姓名及联系处联系电话医生签字填报日期年月日备注第二联:填写单位加盖印章交给疾病控制部门居民死亡医学证明书以下内容必须用正楷字体填写、字迹清楚、项目填写齐全、不得涂改。卫生局、公安局、民政局印发死者姓名性民族主要职别业及工种常住户籍地址――省――市――区(县)――行政街(镇)――路――街巷里――号身份证号码婚姻状况1未2已3丧4离婚9不详文化程度1文盲或半文2小学3中4大学9婚婚偶盲学及不以上详生前工作单位或住址出生日期1医院23外地或4家59年月日实死亡家中或赴医其他庭病敬、足地点院途中房老不死亡日期病房急诊室年院详年月日龄、护老院可联系的家详细住址或工作单位:属姓名联系电话:致死的主要疾病诊断(请填具体病名,勿填症状体征)发病到死亡的大概时间间隔:,、(a)直接导致死亡的疾病或情况:(b)引起(a)的疾病或情况:(c)引起(b)的疾病或情况:II、其他疾病诊断(促进死亡,但与导致死亡无关的其他重要情况):死者生前上述1、省级2、地区3、县级4、5、乡村6、未就诊7、法医9、其他及不详疾病的最高诊(市)医院级(市)(区)卫医院断单位医院医院生院死者生前上述123456、9、不详细疾病的最高诊尸验病理手术临临床死后推断断依据床+理化住院号填报单位电话:医师签名:填报日期:年月日单位盖章:(以下由统计人员填写)根本死亡原因:ICD编码:统计分类号:损伤中毒的外部原因:B编码:统计分类号:第三联:派出所存根居民死亡医学证明书死者姓名性民族实足别年龄身份证编号常住户口地址死亡原因死亡日期年月日家属姓名及联系处联系电话受理民警签字医生签字派出所盖章医疗单位盖章年月日年月日居民死亡医学证明书调查记录死者死者生前病史及症状体征:姓名性民实足别族年龄身份证编号被调与死联系地电话常住户查者者的址或工号码口地址姓名关系作单位死亡死因调查者调查原因推断签名日期年月日死亡日期年月日家属姓名及联系处联系电话医法医生签字签字鉴定所盖章医疗单位盖章年月日年月日第四联:殡仪馆存根填写说明1、主要职业及工种:尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如:工人