居民死亡医学证明书.xls

居民死亡医学证明书省市区(县)街道(乡)编号: 死者性别民主要职业身份证常住户姓名 (请填写具体的病名,勿填症状体征)发病至死亡大概Ⅰ.(a) 直接导致死亡的疾病或情况:_______________________ 时间间隔_________________________________________________________ _____________ (b) 引起(a)的疾病或情况:_______________________________ _____________ _________________________________________________________ ______________ (c) 引起(b) 的疾病或情况:_________________________________ ______________ _________________________________________________________ ______________ Ⅱ其他疾病诊断(促进死亡,但与______________ 导致死亡无关的其他重要情况): 死者生前上述疾病 (市)(市)3. 县级(区) :医院医院医院院医生诊不详死者生前上述疾病的最高诊断依据: +理化 :医师签名:单位盖章:填报日期: 年月日(以下由统计人员填写)根本死亡原因: ICD 编码:统计分类号: 调查记录死者生前病史及症状体征: 被调查者与死者联系地址或电话姓名的关系工作单位号码死因调查者调查日期推断姓名年月日填表说明 :尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等;还可详细