421介入诊疗管理与持续改进自查表格.doc

医技组自查报告—介入诊疗管理与持续改进
:
标准
规定
A(优秀)
B(良好)
C(合格)
D(不合格)
评判
依据
有规章制度和
工作流程
有规章制度和工作流程
有规章制度和工作流程
有规章制度和工作流程
能有效执行
能有效执行
能有效执行
无
有监管有结果
有监管有结果
无
无
有持续改进措施并落实
无
无
无
2确定等级的描述:
评审标准
评审要点
现场评审办法
检查重点
自评结果
需简要说明问题
专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求,满足临床需要,能提供 24 小时诊疗服务。

介入诊疗技术与医院功能、任务相适应,符合医疗机构基本要求。
【C】
,有关介入诊疗项目(如心血管介入)获取准入资格。【院部(医务科)】
、任务相适应。(放射科、心血管内科、神经内科、神经外科等开展介入诊疗技术的科室)
,能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。(放射科、心血管内科、神经内科、神经外科等开展介入诊疗技术的科室)
。(放射科、心血管内科、神经内科、神经外科等开展介入诊疗技术的科室)
。(放射科、心血管内科、神经内科、神经外科等开展介入诊疗技术的科室)
资料查阅:医院信息系统提供的技术服务目录(有分级、是否高风险)与出诊号别清单,与组织机构图、人员信息、执业许可证的内容比照。
医疗机构执业许可证和卫生行政部门批准开展介入诊疗项目的文件
介入诊疗技术有实施的临床科室
介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程
现场访谈:介入诊疗的相关科室业务骨干,能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持;有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。
现场访谈:介入诊疗科室与相关科室的医护人员
【B】符合“C”,
主管部门对开展项目及质量有监管,对存在问题与缺陷有总结,有改进措施。(医务科)
资料:主管部门对介入治疗技术质量与安全的督导记录
【A】符合“B”,并
,能提供 24 小时介入诊疗服务。(放射科、心血管内科、神经内科、神经外科等开展介入诊疗技术的科室)
,共同保障患者的诊疗质量与安全。(放射科、心血管内科、神经内科、神经外科等开展介入诊疗技术的科室)
查看介入登记与科室排班表
追踪10份介入诊疗的住院患者病历,包括3份急诊手术病历

有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员。
【C】
,设置符合诊疗技术管理规范。
(1)操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。(后勤部、放射科)
(2)有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。(器械科、放射科)
(3)配备 800mA,120KV以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能,影像质量和放射防护条件良好的血管造影机,并配备高压注射器。【院部(器械科、放射科)】
(MRI)、计算机X线断层摄影(CT)、多普勒超声设备及相配套的专业诊断队伍。【院部(人事科、器械科、放射科)】
,有保证影像诊断质量的相关措施,并落实。【院部(人事科、器械科、放射科)】
实地访视血管造影或介入导管室,设置、设备、药品及防护设备
技术、诊断及维修等专业队伍
【B】符合“C”,并
,有专人负责,有保养、维护、维修记录。(放射科、器械科)
,对存在问题有改进措施。(器械科)
查看设备保养、维护、维修记录,
主管部门对大型仪器设备使用与维护监管资料
访谈介入诊疗设备使用及维护技术人员, 岗位职责以及履职情况,保证影像诊断质量的相关措施
【A】符合“B”,并
,有完善的影像存储与传输系统(PACS)。(放射科)
,保障安全运行,保障临床需要。(器械科)
资料查阅:
近三年,医院统计月报、季报与年报。
数据显示,医学影像设备运行完好情况。
PACS系统能满足图像浏览、报告书写、报告审核、资料调阅、报告回顾、在线查询等基本功能;且实现患者一人一个唯一编码管理;图像清晰,方便医生工作站调阅,至少具备3年在线查询,3年以上离线