421介入诊疗管理与持续改进自查表格.doc.doc

1 医技组自查报告—介入诊疗管理与持续改进 1. 是否达标的描述: 标准规定 A (优秀) B (良好) C (合格) D (不合格) 评判依据有规章制度和工作流程有规章制度和工作流程有规章制度和工作流程有规章制度和工作流程能有效执行能有效执行能有效执行无有监管有结果有监管有结果无无有持续改进措施并落实无无无 2 确定等级的描述: 评审标准评审要点现场评审办法检查重点自评结果需简要说明问题 4. 、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求,满足临床需要,能提供 24小时诊疗服务。 4. 、任务相适应,符合医疗机构基本要求。【C】 ,有关介入诊疗项目(如心血管介入)获取准入资格。【院部(医务科) 】 2 .介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。(放射科、心血管内科、神经内科、神经外科等开展介入诊疗技术的科室) ,能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。(放射科、心血管内科、神经内科、神经外科等开展介入诊疗技术的科室) 4 .有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。(放射科、心血管内科、神经内科、神经外科等开展介入诊疗技术的科室) 5 .相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。(放射科、心血管内科、神经内科、神经外科等开展介入诊疗技术的科室) 资料查阅:医院信息系统提供的技术服务目录(有分级、是否高风险)与出诊号别清单, 与组织机构图、人员信息、执业许可证的内容比照。医疗机构执业许可证和卫生行政部门批准开展介入诊疗项目的文件介入诊疗技术有实施的临床科室介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程现场访谈:介入诊疗的相关科室业务骨干,能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持;有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。现场访谈:介入诊疗科室与相关科室的医护人员 2 【B】符合“C”, 主管部门对开展项目及质量有监管,对存在问题与缺陷有总结,有改进措施。(医务科) 资料:主管部门对介入治疗技术质量与安全的督导记录【A】符合“B”,并 1. 根据临床需要,能提供 24 小时介入诊疗服务。( 放射科、心血管内科、神经内科、神经外科等开展介入诊疗技术的科室) 2 .相关科室协作良好,共同保障患者的诊疗质量与安全。(放射科、心血管内科、神经内科、神经外科等开展介入诊疗技术的科室) 查看介入登记与科室排班表追踪 10 份介入诊疗的住院患者病历,包括 3份急诊手术病历 4. 、大型影像诊断设备及诊断技术人员。【C】 ,设置符合诊疗技术管理规范。( 1)操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。(后勤部、放射科) ( 2)有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。( 器械科、放射科) ( 3 )配备 800 mA, 120 KV以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能, 影像质量和放射防护条件良好的血管造影机,并配备高压注射器。【院部(器械科、放射科)】 (MRI )、计算机X线断层摄影(CT )、多普勒超声设备及相配套的