人寿保险公司人寿保险投保单.docx

口体检口人寿保险公司人寿保险投保单保险单编号NO.:投保单编勺NO.:免体公司提示:请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单,您必须在此投保单上填报一切 有关事实,因为您与本公司之合约将以这些事实为根据,否则所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否 重要或如何填写,请与本公司业务员联系。 第一部分1?被保险人姓名 身份证号码 性别出生日期 年月曰年龄民族单身口 已婚口 职业 职业编码 《I比齿,容南本公司人吊埴写) 住所(如无特别注明,持以此为通讯地址) 邮编电话号码(宅) (办) 与投保人关系2?投保人姓名 身份证号码 性别出生日期 年月日年龄民族单身口 已婚口 职业 职业编码电话号码(宅)3?受益人姓名 身份证号码性别年龄(办)住所与被保险人关系受益份额*受益人为数人且未确定受益份额的,受益人按照相等份额亨有受益权。4?投保险种5?保吟金额(大写) 7?保险期限 年9?缴费期年10?开始领取年金年龄13? &缴费方式 缴岁11?领取方式领12? 兀保险期限份数保险费起保日期保险费合计人民币(大写)付款方式 现金口支票口 CY自动转账口第二部分告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查)知事项。凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种,还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。关于被保险人投保人必须在“关于被保险人”。。关于被保险人是否4?是否从事过现职业以外的职业??关于投保人是否□□□□??&过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延或要求加收保险费??10.(1)是否经常吸烟,如是:已吸年,每天是否曾经吸烟,如是:是否经常饮酒,如是:已妒止吸烟量)。年,每天__□□支。于□□年,,每日 洒(种类),最近一周是否有身体不适?是否服药?是否存在需手击的疾病?□□最近三个月内是否接受过医生的诊断、 检查和治疗:是否住院或手术?口□最近六个月内是否持续超过一周有下列症淋巴结肿大或不寻常的皮肤病?过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术?:疾倦、体重下降、腹泻、10年内是否患有下列疾病:心肌梗塞风湿性心脏病□脑梗塞蛛网膜下腔出血冠心病肺源性心脏病先天性心脏病心肌病(2)□□哮喘 慢性支气管炎 支气管扩张症□□萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎