人寿保险公司人寿保险投保单.doc

腿保险单编号蚈NO.:肆投保单编号薃NO.:羀□体检□免体检蝿公司提示:请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单,您必须在此投保单上填报一切有关事实,因为您与本公司之合约将以这些事实为根据,否则所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写,请与本公司业务员联系。□已婚□职业职业编码薆(此内容由本公司人员填写)蒇住所(如无特别注明,将以此为通讯地址)莂邮编莀电话号码(宅) (办) □已婚□职业职业编码袁(此内容由本公司人员填写)膁住所(如无特别注明,将以此为通讯地址)虿邮编螄电话号码(宅) (办)*受益人为数人且未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。(大写) (￥)? (大写) (￥)□支票□自动转账□薇第二部分告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查)螂。袈投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。莇凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种,还须同时填写“关于投蚅保人”项下的告知事项。 。     厘米;体重    。     厘米;体重    公斤肀关于被保险人聿是否芇 ?                    □□芄 ?          □□螄 ?                              □□袀 ?            □□莈 、延或要求加收保险费?                                       □□蚇 ?                    □□膃10.(1)是否经常吸烟,如是:已吸________年,每天______支。薀□□膅(2)是否曾经吸烟,如是:已吸______年, 每天______支。于______年,因为__________ 停止吸烟。                 □□   螅(3)是否经常饮酒,如是:已饮______年, 每日______酒(种类),________(数量)。                                  □□蚃 (1)最近一周是否有身体不适?是否服药?是否存在需施行手术的疾病?                                             □□***(2)最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗:是否住院或手术?