人寿保险公司人寿保险投保单.docx

人寿保险公司人寿保险投保单┃保险单编号│no.:┃┃投保单编号│no.:┃体检免体检公司提示:请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单,您必须在此投保单上填报一切有关事实,因为您与本公司之合约将以这些事实为根据,否则所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写,请与本公司业务员联系。第一部分 (此内容由本公司人员填写) 住所(如无特别注明,将以此为通讯地址) 邮编电话号码(宅)(办)与投保人关系 (此内容由本公司人员填写) 住所(如无特别注明,将以此为通讯地址) 邮编电话号码(宅)(办) *受益人为数人且未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。 (大写)(￥) (大写)(￥) (必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查) 投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种,还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。关于被保险人│关于投保人 │ 。│。 ;体重___公斤│;体重__公斤关于被保险人|关于投保人是否|是否 | | | | | 曾被拒绝、延或要求加收保险费| | 10.(1)是否经常吸烟,如是:已吸____年,| 每天___支。| (2)是否曾经吸烟,如是:已吸___年,| 每天___支。于___年,因为_____| 停止吸烟。| (3)是否经常饮酒,如是:已饮___年,| 每日___酒(种类),____(数量)。| | (1)最近一周是否有身体不适是否服药是| 否存在需施行手术的疾病| (2)最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查| 和治疗:是否住院或手术| (3)最近六个月内是否持续超过一周有下列症| 状:疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻| 常的皮肤病| | :| (1)冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源| 性心脏病先天性心脏病心肌病高血压| (2)脑出血脑梗塞蛛网膜下腔出血脑动| 脉硬化癫痫精神病酒精中毒| (3)哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿| 肺结核| (4)萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎| 胰腺炎肝炎肝硬变胆石症胆囊炎| (5)肾炎肾功能不全尿路结石| (6)白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼| 中耳炎| (7)癌肉芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病| 遗传性疾病地方