××人寿保险公司人寿保险投保单.doc

××人寿保险公司人寿保险投保单.docXX人寿保险公司人寿保险投保单I保险单编号Ino.:II FI投保单编号Ino.: |I I体检免体检公司提示:请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单,您必须在此投保单上填报一切有关事实,约将以这些事实为根据,否则因为您与本公司之合所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写,请与本公司业务员联系。第一部分1・被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族单身已婚职业职业编码住所邮编电话号码与投保人关系投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族单身已婚职业职业编码住所邮编电话号码受益人姓名身份证号码性别年龄住所与被保险人关系受益份额*受益人为数人且未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。4・•保险份数份7•保险期限年8・缴费方式缴9・・•附加险保险金额费率起保日期保险期限份数保险费16・“关于被保险人”项下填写告知事项。凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种,还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。。|。身高 厘米;体重 公斤| 厘米;体重—公斤关于被保险人丨关于投保人是否丨是否是否从事过现职业以外的职业?丨是否参加或计划参加有危险的运动或消遣?丨有无机动车驾驶证?丨是否有已参加或正在申请中的其他保险?丨过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否I曾被拒绝、延或要求加收保险费?I是否服食任何成瘾药物或吸毒?丨是否经常吸烟,如是:已吸 年,I每天 支。丨是否曾经吸烟,如是:已吸 年,丨每天 支。于 年,因为 I停止吸烟。丨是否经常饮酒,如是:已饮 年,I每日 酒, OI最近健康状况丨最近一周是否有身体不适?是否服药?是丨否存在需施行手术的疾病?丨最近三个月内是否接受过医生的诊断、和治疗:是否住院或手术?I最近六个月内是否持续超过一周有下列症丨状:疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻I常的皮肤病?丨过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术?I10年内是否患有下列疾病:丨冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源丨性心脏病先天性心脏病心肌病高血压I脑出血脑梗塞蛛网膜下腔出血脑动脉硬化癫痫精神病酒精中毒I哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿丨肺结核丨萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎丨胰腺炎肝炎肝硬变胆石症胆囊炎丨肾炎肾功能不全尿路结石丨白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼丨中耳炎丨癌肉芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病丨遗传性疾病地方病丨糖尿病胶原性疾病贫血症紫瘢病甲状腺丨病风湿病药物过敏职业病艾滋病hiv抗体|阳性乙肝病毒携带椎间盘突出疝痔丨是否有上述〜以外的疾病或受伤?丨14・过去5年内是否接受过以下检查?、功能障碍?I视力、听力、言语、咀嚼功能障碍丨四肢、手、足、指残疾,胸廓、,如是:怀孕 周I过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管等妇I科疾病?丨是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血?丨17•直系亲属中是否有人患过结核病、肝炎、肝硬化、糖丨尿病、肾病心脏病中风高血压动脉硬化精丨神病癌症遗传病艾滋病及相关综合症、hiv抗体丨阳性或是乙肝病毒携带者?丨说明:特别约定:声明与授权:本人谨此代表本人及被保险人声明及同意:向贵公司投保上述保险,对保险条款的各项规定均已了解,所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为发出保单的依据,并作为保险合同的一部分。本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士,均可将所需的有关资料提供给XX人寿保险公司。此授权书的景印本也同样有效。被保险人:投保人:投保申请日期:年月日业务员代码营业部经理公司批注专用