人寿保险公司人寿保险投保单.docx

人寿保险公司人寿保险投保单.docx人寿保险公司人寿保险投保单┃保险单编号│no.:┃┃投保单编号│no.:┃体检免体检公司提示:请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单,您必须在此投保单上填报一切有关事实,因为您与本公司之合约将以这些事实为根据,否则所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写,请与本公司业务员联系。(此内容由本公司人员填写)住所(如无特别注明,将以此为通讯地址)邮编电话号码(宅)(办)(此内容由本公司人员填写)住所(如无特别注明,将以此为通讯地址)邮编电话号码(宅)(办)*受益人为数人且未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。(大写)(￥)(大写)(￥)(必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查)投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种,还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。关于被保险人││。│。;体重___公斤│;体重__公斤关于被保险人|关于投保人是否||||||曾被拒绝、延或要求加收保险费||10.(1)是否经常吸烟,如是:已吸____年,|每天___支。|(2)是否曾经吸烟,如是:已吸___年,|每天___支。于___年,因为_____|停止吸烟。|(3)是否经常饮酒,如是:已饮___年,|每日___酒(种类),____(数量)。||(1)最近一周是否有身体不适是否服药是|否存在需施行手术的疾病|(2)最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查|和治疗:是否住院或手术|(3)最近六个月内是否持续超过一周有下列症|状:疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻|常的皮肤病||:|(1)冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源|性心脏病先天性心脏病心肌病高血压|(2)脑出血脑梗塞蛛网膜下腔出血脑动|脉硬化癫痫精神病酒精中毒|(3)哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿|肺结核|(4)萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎|胰腺炎肝炎肝硬变胆石症胆囊炎|(5)肾炎肾功能不全尿路结石|(6)白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼|中耳炎|(7)癌肉芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病|遗传性疾病地方病|(8)糖尿病胶原性疾病贫血症紫癜病甲状腺|病风湿病药物过敏职业病艾滋病hiv抗体|阳性乙肝病毒携带椎间盘突出