护理病历产房.doc

护理病历产房.doc:..雅安职业技术学院护理系年级2013级护理9班姓名肖潇学号201310510病人入院护理评估单姓名骆萱性别女年龄27岁科别产科床号25床住院号1286854住址四川省成都市青羊小区23号民族汊职业职员文化程度大专婚姻状况已婚入院时间2015-9-611:30入院方式:V步行、扶行、轮椅、平车、平(急诊)入院医疗诊断: +5W宮内孕单活胎2、先兆临产 欠集资料时间:2015-9-6 入院主要原因:停经39+5周,见红1天 既往史:V无、有( )药物依赖:V无、有( )过敏史:々无、有( )吸烟:V无、有( 年_支/天)饮酒:V无、偶尔、经常( 年 ml/天)饮食:V正常、异常( )嗜好:j 体重:无改变、V增加/减少( W_kg/_?_月)原因妊娠睡眠:V正常、异常(_h/d)症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒辅助药物:々无、有( )自理N正常、障碍(全部、部分 )活动:自如、改变( )排泄:大便:V正常、异常 辅助药物 小便:V正常、异常 皮肤及黏膜N正常、水肿、黄染、苍白、发紺、破损(部位 大小 )舒适:疼痛:部位腹部性质镇痛 时间30秒 程度(没有、轻度、V中度、重度、非常严重、无法忍受)其他: 安全:视力:V正常、异常 听力:V正常、异常 其他 对疾病的了解:V无、有 情绪:镇静、紧张、W焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧 兴趣爱好:V音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其他 家庭对患者健康需求:V很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援单位/社区支持:V无、有(经济、物质、人力、精神 )专科护理评估:°C脉搏96次/min呼吸20次/min血压116/68 (V清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷)孕15+周于我院建卡,孕早期查单纯疱疹病毒TGM(+),定期产检0GTT实验正常,唐筛、胎儿心脏彩超、胎儿系统彩超未见明显异常。孕期查TSH(促甲状腺檄素)升高,T4(甲状腺激素)降低后复査正常。孕中晚期无头晕、眼花、心慌、皮肤瘙痒及双下肢水肿等不适。1+天前出现不规律腹痛,门诊以“+5W宫内孕单活胎2、先兆临产”收入我科。孕期孕妇精神、饮食、睡眠尚可,特殊,体重增加正常。主要护理诊断/问题疼痛:与子宮收缩有关摄入不足:与疼痛导致无食欲有关焦虑、恐惧:与待产时间较长有关宫缩之力:与孕妇身体疲惫有关有尿潴留的危险:与胎先露下降有关有胎儿受伤的危险:与人工破膜有关有难产的危险:与胎位不正有关有胎儿受伤的危险:与胎位不正有关有感染的危险:与会阴侧切有关有产后出血的危险:与子宮收缩乏力、软产道裂伤有关知识缺乏:与产妇自身知识局限有关护士签名:肖潇护士长签名:梁礼莉护理诊断/问题项目单姓名骆萱 病室 产科 床号25 住院号 1286854期日始间时口可题问/断诊理护名签时5、间止停名签6I91O53^1••O12130•參T—收宮子与••关痛有疼缩肖潇8I901O51—:0222肖潇7I9I5201009:2疼有与欲••食足无不致入导摄痛关肖潇7I90I351—:0721肖潇8I9I520100••T—3与有长i较恐间、时虑产焦待关肖潇8I91O50^1:0222肖潇8I9I520130•參T