护理病历产房.docx

雅安职业技术学院护理系护理病历年级2013级护理9班姓名肖潇学号201310510 病人入院护理评估单姓名骆萱性别女年龄2岁科别产科床号25床住院号1286854住址四川省成都市青羊小区23号民族汉职业职员文化程度大专婚姻状况 已婚入院时间_2015-9-6_11:30_入院方式:4行、扶行、轮椅、平车、平(急诊)入院医疗诊断:+5W宫内孕单活胎2、先兆临产 收集资料时间:2015-9-6 入院主既往史:、无、有( )药物依赖:、无、有( )过敏史:a无、有( )吸烟:皿、有( 年_支/天)饮酒:皿、偶尔、经常( 年_ml/天)饮食:A正常、异常()嗜好:无体重:无改变、、增加/减少(10 kg/9月)原因妊娠睡眠:常、异常( h/d)A无、有( )症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒辅助药物:自理:A正常、障碍(全部、部分)活动:、自如、改变()排泄:大便:A正常、异常辅助药物小便:、正常、异常皮肤及黏膜:a正常、水肿、黄染、苍白、发绀、破损(部位 大小 )舒适:疼痛:部位腹部性质镇痛 时间30秒 程度(没有、轻度、、中度、重度、非常严重、无法忍受)其他: 安全:视力:、正常、异常 听力:、正常、异常 其他 对疾病的了解:、无、有 情绪:镇静、紧张、、焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧 兴趣爱好:A音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其他 家庭对患者健康需求:A很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援单位/社区支持:A无有(经济、物质、人力、精神 )专科护理评估: kg意识 (A清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷)孕15+周于我院建卡,孕早期查单纯疱疹病毒IGM(+),定期产检OGT实验正常,唐筛、胎儿心脏彩超、胎儿系统彩超未见明显异常。孕期查TSH(促甲状腺激素)升高,T4(甲状腺激素)降低后复杳正常。孕中晩期无头晕、眼花、心慌、皮肤瘙痒及双下肢水肿等不适。1+天前出现不规律腹痛,门诊以“+5W宫内孕单活胎2、先兆临产”收入我科。孕期孕妇精神、饮食、睡眠尚可,二便无特殊,体重增加正常。主要护理诊断/问题疼痛:与子宫收缩有关摄入不足:与疼痛导致无食欲有关焦虑、恐惧:与待产时间较长有关宫缩乏力:与孕妇身体疲惫有关有尿潴留的危险:与胎先露下降有关有胎儿受伤的危险:与人工破膜有关有难产的危险:与胎位不正有关有胎儿受伤的危险:与胎位不正有关有感染的危险:与会阴侧切有关有产后出血的危险:与子宫收缩乏力、软产道裂伤有关知识缺乏:与产妇自身知识局限有关护士签名:肖潇 护士长签名:梁礼莉护理诊断/问题项目单姓名骆萱病室产科床号25住院号1286854开始日期时间序号护理诊断/问题签名停止日期、时间签名2015-9-611:3011:301疼痛:与子宫收缩有关肖潇2015-9-822:00肖潇2015-9-79:002摄入不足:与疼痛导致无食欲有关肖潇2015-9-717:30肖潇2015-9-811:003焦虑、恐惧:与待产时间较长有关肖潇2015-9-822:00肖潇2015-9-811:304宫缩乏力:与孕妇身体疲惫有关肖潇2015-9-813:00肖潇2015-9-813:205有尿潴留的危险:与胎先露下降有关肖潇2015-9-814:10肖潇