护理病历产房.doc

雅安职业技术学院护理系  护理病历      年级级护理9班姓名肖潇学号10510病人入院护理评估单姓名骆萱性别女年龄27岁科别产科床号25床住院号1286854住址四川省成都市青羊小区23号民族汉职业职员文化程度大专婚姻状况已婚入院时间-9-611:30入院方式:√步行、扶行、轮椅、平车、平(急诊)入院医疗诊断:+5W宫内孕单活胎2、先兆临产收集资料时间:-9-6入院主要原因:停经39+5周,见红1天既往史:√无、有()药物依赖:√无、有()过敏史:√无、有()吸烟:√无、有(年支∕天)饮酒:√无、偶然、经常(年ml∕天)饮食:√正常、异常()嗜好:无体重:无改变、√增加∕减少(10kg∕9月)原因妊娠睡眠:√正常、异常(h∕d)症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒辅助药物:√无、有()自理:√正常、障碍(全部、部分)活动:√自如、改变()排泄:大便:√正常、异常辅助药物小便:√正常、异常皮肤及黏膜:√正常、水肿、黄染、苍白、发绀、破损(部位大小)舒适:疼痛:部位腹部性质镇痛时间30秒程度(没有、轻度、√中度、重度、非常严重、无法忍受)其它:安全:视力:√正常、异常听力:√正常、异常其它对疾病的了解:√无、有情绪:镇静、紧张、√焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧兴趣爱好:√音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其它家庭对患者健康需求:√很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援单位∕社区支持:√无、有(经济、物质、人力、精神)专科护理评估:℃脉搏96次∕min呼吸20次∕min血压116/(√清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷)孕15+周于我院建卡,孕早期查单纯疱疹病毒IGM(+),定期产检OGTT实验正常,唐筛、胎儿心脏彩超、胎儿系统彩超未见明显异常。孕期查TSH(促甲状腺激素)升高,T4(甲状腺激素)降低后复查正常。孕中晚期无头晕、眼花、心慌、皮肤瘙痒及双下肢水肿等不适。1+天前出现不规律腹痛,门诊以“+5W宫内孕单活胎2、先兆临产”收入我科。孕期孕妇精神、饮食、睡眠尚可,二便无特殊,体重增加正常。主要护理诊断∕问题疼痛:与子宫收缩有关摄入不足:与疼痛导致无食欲有关焦虑、恐惧:与待产时间较长有关宫缩乏力:与孕妇身体疲惫有关有尿潴留的危险:与胎先露下降有关有胎儿受伤的危险:与人工破膜有关有难产的危险:与胎位不正有关有胎儿受伤的危险:与胎位不正有关有感染的危险:与会阴侧切有关有产后出血的危险:与子宫收缩乏力、软产道裂伤有关知识缺乏:与产妇自身知识局限有关护士签名:肖潇护士长签名:梁礼莉护理诊断∕问题项目单姓名骆萱病室产科床号25住院号1286854开始日期时间序号护理诊断∕问题签名停止日期、时间签名-9-611:3011:301疼痛:与子宫收缩有关肖潇-9-822:00肖潇-9-79:002摄入不足:与疼痛导致无食欲有关肖潇-9-717:30肖潇-9-811:003焦虑、恐惧:与待产时间较长有关肖潇-9-822:00肖潇-9-811:304宫缩乏力:与孕妇身体疲惫有关肖潇-9-813:00肖潇-9-813:205有尿潴留的危险:与胎先露下降有关肖潇-9-814:10肖潇-9-815:306有胎儿受伤的危险:与人工破膜有关肖潇-9-816:00肖潇-9-817:007有难产的危险:与