《残疾人基本情况调查表》.doc

残疾人基本情况调查表
调查地点: 市县(市、区) 乡(镇、街道)

基本信息
姓名: 身份证号码:
出生年月: 性别: 1男 2女
户籍所在地:1四川省市 2非四川省填写省
户籍性质:1农业 2 非农业
残疾人本人或监护人联系电话:手机: 其它电话:
残疾人本人或监护人通讯地址:
残疾类别:1视力残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾 6精神残疾 7多重残疾
残疾等级:1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级致残原因:1先天致残 2后天致残
二代残疾人证: 1有 2无生活能力:1完全自理 2部分自理 3不能自理
婚姻状况:1 未婚 2 已婚无子女 3 已婚有未成年子女 4 已婚有成年子女 5 离异 6 丧偶 7 再婚
家庭情况
家庭常住人口: 人
本人年收入: 元/年家庭年收入: 元/年家庭年总支出: 元/年
家庭食品支出: 元/年家庭医疗保健支出: 元/年家庭居住支出: 元/年
家庭教育和文化支出: 元/年家庭交通和通信支出: 元/年其他支出: 元/年
家庭年生活用电量: 度/年家庭拥有电话数(固定电话和移动电话): 部
您家中是否能够上网: 1能 2不能
您本人的收入来源(可多选):1工资收入 2经营收入 3财产性收入 4亲友资助 5社会捐助
6低保金 7补助金 8离退休金 9其他
家庭年收入构成:工资性收入: 元经营性收入: 元财产性收入: 元转移性收入: 元
住房情况
现住房使用面积: 平方米现住房结构:1钢筋混凝土 2砖混材料 3砖瓦砖木 4竹草土坯 5其他
现住房是否为危房:1否 2是现住房类型:1 平房 2楼房无电梯 3楼房有电梯
现住房是否有无障碍改造需求: 1有 2没有现住房是否进行过无障碍改造: 1是 2否
教育
文化程度: 1文盲 2小学 3初中 4高中或中专 5大学专科及以上
康复
情况
服务
康复服务需求
已享有的康复服务
医疗康复(可多选)
1白内障复明手术 2肢体矫治手术
3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗 5 精神病门诊用药 6其他 7无需求
1白内障复明手术 2肢体矫治手术
3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗 5精神病门诊用药 6其他 7未享有
辅助器具
适配
(可多选)
1助听器 2人工耳蜗 3助视器 4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器 8拐杖 9盲杖 10生活辅具
11居家无障碍环境改造 12其他 13无需求
1助听器 2人工耳蜗 3助视器 4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器 8拐杖 9盲杖 10生活辅具
11居家无障碍环境改造 12其他 13未享有
康复训练
(可多选)
1寄宿制康复训练 2全日制康复训练
3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练
5半日制或门诊式亲子康复训练 6无需求
1寄宿制康复训练 2全日制康复训练
3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练
5半日制或门诊式亲子康复训练 6未享有
康复指导
(可多选)
1知识普及 2家属培训
3社工服务 4无需求
1知识普及 2家属培训
3社工服务 4未享有
本年度您是否有托养寄养服务需求:1是 2否
本年度您是否接受过托养寄养服务(托养中心、寄养院、日间照料所等):1是 2否
就业
状况
(16岁以上填写)