残疾人基本情况调查表.doc

1残疾人基本情况调查表调查地点:市县(市、区)乡(镇、街道)基本信息姓名:身份证号码:出生年月:性别:1男2女户籍所在地:1四川省市2非四川省填写省户籍性质:1农业2非农业残疾人本人或监护人联系电话:手机:其它电话:残疾人本人或监护人通讯地址:残疾类别:1视力残疾2听力残疾3言语残疾4肢体残疾5智力残疾6精神残疾7多重残疾残疾等级:1一级2二级3三级4四级5未定级致残原因:1先天致残2后天致残二代残疾人证:1有2无生活能力:1完全自理2部分自理3不能自理婚姻状况:1未婚2已婚无子女3已婚有未成年子女4已婚有成年子女5离异6丧偶7再婚家庭情况家庭常住人口:人本人年收入:元/年家庭年收入:元/年家庭年总支出:元/年家庭食品支出:元/年家庭医疗保健支出:元/年家庭居住支出:元/年家庭教育和文化支出:元/年家庭交通和通信支出:元/年其他支出:元/年家庭年生活用电量:度/年家庭拥有电话数(固定电话和移动电话):部您家中是否能够上网:1能2不能您本人的收入来源(可多选):1工资收入2经营收入3财产性收入4亲友资助5社会捐助6低保金7补助金8离退休金9其他家庭年收入构成:工资性收入:元经营性收入:元财产性收入:元转移性收入:元住房情况现住房使用面积:平方米现住房结构:1钢筋混凝土2砖混材料3砖瓦砖木4竹草土坯5其他现住房是否为危房:1否2是现住房类型:1平房2楼房无电梯3楼房有电梯现住房是否有无障碍改造需求:1有2没有现住房是否进行过无障碍改造:1是2否教育文化程度:1文盲2小学3初中4高中或中专5大学专科及以上康复情况服务康复服务需求已享有的康复服务医疗康复(可多选)1白内障复明手术2肢体矫治手术3人工耳蜗植入术4精神病住院治疗5精神病门诊用药6其他7无需求1白内障复明手术2肢体矫治手术3人工耳蜗植入术4精神病住院治疗5精神病门诊用药6其他7未享有辅助器具适配(可多选)1助听器2人工耳蜗3助视器4矫形器5假肢6轮椅7助行器8拐杖9盲杖10生活辅具11居家无障碍环境改造12其他13无需求1助听器2人工耳蜗3助视器4矫形器5假肢6轮椅7助行器8拐杖9盲杖10生活辅具11居家无障碍环境改造12其他13未享有康复训练(可多选)1寄宿制康复训练2全日制康复训练3半日制或门诊式康复训练4居家康复训练5半日制或门诊式亲子康复训练6无需求1寄宿制康复训练2全日制康复训练3半日制或门诊式康复训练4居家康复训练5半日制或门诊式亲子康复训练6未享有康复指导(可多选)1知识普及2家属培训3社工服务4无需求1知识普及2家属培训3社工服务4未享有2本年度您是否有托养寄养服务需求:1是2否本年度您是否接受过托养寄养服务(托养中心、寄养院、日间照料所等):1是2否就业状况(16岁以上填写)您目前的职业:1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8离退休9不便分类的其他从业人员10失业或待业您是否作了失业登记?(失业或待业者填写)1是2否职业技能培训情况:1参加过职业技能培训2未参加过职业技能培训找工作的主要途径(可多选):1网络就业信息2公共就业服务机构3残疾人就业服务机构4招聘会5熟人介绍6自主创业或灵活就业7其他社会保障与服务您是否了解《残疾人保障法》:1比较了解2了