社会力量设立科学技术奖登记表.doc

社会力量设立科学技术奖登记表.doc编号:社会力量设立科学技术奖登记表设奖名称 申请日期 国家科学技术奖励工作办公室监制一、基本情况设奖名称中文英文设奖者中文英文承办组织名称中文英文法人代表性别 出生日期年月曰办公地址邮编电话身份证号码(有效证件)传真电子信箱资金来源、金额及说明口企事业组织捐赠□社会团体捐赠□个人捐赠□奖励基金□其它如填写其他,请注明:金额: 万元奖励情况□一年一次□两年一次□三年一次□其它奖励周期如填写其他,请注明:专职工作人员数兼职工作人员数二、设奖目的、奖励范围及对象设奖目的:奖励范围及对象:三、设奖者及其负责人登记表设奖者(签字或盖章):设奖者照片(2寸免冠)负责人姓名性别出生日期年月0民族工作单位及职务工作单位通信地址邮政编码电子信箱办公电话图文传真其他社会兼职家庭地址邮政编码家庭电话秘书姓名联系电话设奖者简介(纸面不够可加页)四、承办组织日常办事机构负责人登记表承办组织(盖章):承办组织日常办事机构负责人姓名性别党派出生日期年月 日民族职务工作单位通信地址邮编电子信箱电话传真在评审机构中担任何职务是否专职是口否口家庭地址邮政编码家庭电话秘书姓名秘书电话联系人姓名联系人电话承办组织简介(纸面不够可加页)五、设奖者意见及承办组织日常办事机构的主管部门意见设奖者意见:承办组织日常办事机构的主管部门意见:签字盖章年月日备注六、社会力量设立科学技术奖评审机构及奖励活动概况承办组织印章式样(纸面不够可加页)七、承办组织印章式样和奖励证书印章式样奖励证书印章式样八、审批意见受理机关意见年月日审批机关意见盖章年月日备此页由审批机关填写九、登记证书颁发情况表设奖名称设奖者承办组织承办组织法人承办组织日常办事机构负责人正本编号正本份数(份)副本编号副本份数(份)证书领取人签字(印章)证书领取日期年月曰登记文件,附件及有关材料归档情况