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首次病程记录
2007年8月26日11:30时
主诉:头晕,四肢、颈痛20余天
现病史:患者20天前无明确诱因下出现头晕,四肢、颈部疼痛,当时未作重视,自行按摩,症状无明显改善。于8月20日到佛山市第一人民医院门诊就诊,考虑为血管硬化,予通血管对症治疗,具体用药不明,症状无明显改善。8也23日到我院门诊就诊,诊断为头晕查因,予注射复方麝香注射液及能量合剂,症状好转不明显。昨日患者不慎跌到,于今日再次到我院门诊就诊,患者诉仍有头晕,四肢及颈部疼痛,考虑病情反复,现收入院进一步诊治。入院时症见:神志清,精神一般,头晕,无天旋地转感,四肢及四肢关节疼痛,双上肢为甚,无胸翳、恶心,无发热,无耳鸣,无气促、心悸,无构音障碍,纳眠可,二便调。
既往史:2006年8月在我院行右胫腓骨中上段骨折手法复位术,否认高血压、心脏病、糖尿病病史;否认肝炎、结核等传染病史。
过敏史:否认药物过敏病史。
体格检查: ℃ P88次/分 R20次/分 BP100/58mmHg
神志清,精神一般,形体适中,呼吸顺,无发绀,自动体位,查体合作,对答合理。全身皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,枕部有一4×3大小血肿,咽充血(-),双侧扁桃体无肿大。颈软,气管居中,双甲状腺无肿大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音稍粗,双肺未闻及干湿罗音。心率88次/分,律整,未闻及病理性杂音。腹软,全腹无压痛及反跳痛,全腹未扪及包块,肝脾肋下未触及,腹水征阴性,肠鸣音存,双肾区无叩击痛。四肢、脊柱无畸形,颈丛牵拉试验(+),压顶试验(+),双下肢无浮肿,双下肢肌力正常,右上肢肌力IV级,肌张力正常,生理反射存,病理反射未引出。舌暗红,苔腻,脉弦。
专科情况:神志清,查体合作。一般仪表行为无异常,理解力、记忆力、计算力、判断力、定向力无异常。未查及妄想、幻觉。构音清晰,无失语,对答合理。视力粗测正常,视野、眼底未查。双侧眼裂等大,眼球无异常凸出或凹陷,双眼姿居中,眼球向各方向运动充分,双瞳孔直径3mm,直接、间接对光反射存,无眼震及复视。双面部针刺觉对称,双侧咬肌、颞肌无萎缩或假性肥大,咀嚼动作对称有力,张口下颌无偏歪。双侧角膜反射正常,下颌反射未引出。双侧额纹对称,双侧鼻唇沟对称,双侧皱眉、闭目好,示齿口角无偏歪,舌前
2/3味觉未查。双耳听力粗测无异常,音叉试验未查,无耳鸣,眩晕,无天旋地转感,前庭功能未查。构音清晰,无鼻音,饮水无呛咳。悬雍垂居中,双侧软腭提升有力,双侧咽反射存,舌后1/3味觉未查。伸舌居中,无舌肌萎缩或震颤。姿势、步态未查。全身肌肉无萎缩或假性肥大,双下肢肌力正常,右上肢肌力IV级,肌张力正常,双侧指鼻试验准确,双侧跟膝胫试验准确,双侧快复轮替试验灵活。无抽搐、阵挛、肌阵挛、手足徐动和舞蹈动作等不自主运动。双侧腱反射正常。颈丛牵拉试验(+),压顶试验(+)。
实验室检查:未复。
心电图检查:未复。
影像学检查:未复。
诊断依据:
中医辨病辨证依据:患者因头晕,四肢颈痛20余天入院,入院时症见:神志清,精神一般,头晕,无天旋地转感,四肢及四肢关节疼痛,双上肢为甚,无胸翳、恶心,无发热,无耳鸣,无气促、心悸,无构音障碍,纳眠可,二便调。因患者年老体弱,脾胃受损,运化失健,津液聚为痰湿,痰浊中阻,气机升降失调,清阳不升,浊阴不降,而为眩晕,肝