二级甲等医院评审应知应会.doc

1 第一章等级医院评审相关知识 2 第二章员工如何应对检查 6 一、对员工的要求 6 二、如何快速准备医院等级评审 6 三、获取医院评审信息的渠道 6 四、如何应对检查者提问 7 五、如何应对模拟案例的检查 7 六、如何应对评审专家的文件审查 8 七、迎检准备中对全院人员的要求 9 八、评审细则中要知晓率 100% 的条款 9 九、了解检查方法 10 十、其他医院应对检查的体会 10 第三章员工重点记忆内容 12 一、医院文化 12 二、重要应急处理 14 三、医院公开项目 17 四、党务院务应知应会 17 五、重要电话号码 19 六、危急值报告项目及范围 19 第四章护理应知应会 24 一、医疗应知应会 24 二、临床工作人员应知应会 55 三、护理应知应会 59 四、感染管理应知应会 80 五、输血应知应会 91 六、医保应知应会 92 七、改进住院流程应知应会 93 八、费用管理应知应会 95 九、人事管理应知应会 96 十、后勤应知应会 101 2 第一章等级医院评审相关知识 1 .医院评审的概念医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准,开展自我评价,持续改进医院工作,。 2 .评审的目的是什么? 通过医院评审,促进构建“目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系,对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 3 .新一轮医院评审标准: 卫生部《医院评审暂行办法》;卫生部 2012 年版《二级综合医院评审标准》及《二级综合医院评审标准实施细则》等。 4 .本周期评审的特点是: (1) 评审的原则:,社会参与,公平公正。(2) 评审的方针:以评促建,,注重内涵。(3) 评价的方式: 书面评价. 医疗信息统计评价. 现场评价, 社会评价。 5 .评审的主题是: 质量、安全、服务、管理、绩效。 6 .评审的方法有哪些? 评审采用聚焦法、追踪法和运用质量管理(PDCA) 原理、诊断相关分组 DRGS 评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、明查暗访等。聚焦法: 聚焦到容易出问题的地方和病例。即对重点科室、重点疾病、重点人群进行检查和评价。在二级医院标准中, 主要聚焦到 33 个核心条款。追踪法:是一种 3 的方法学,包括个案追踪和系统追踪。 PDCA 循环管理法则:即计划→实施→检查→处理不断循环诊断相关分组 DRGs 评价: 通过分类比较, 评价医院的服务能力、服务效率、服务质量。 7. PDCA 循环管理法则: Plan 计划:分析现状,提出问题,诊断原因,改进计划。 Do 执行:成立组织,明确分工,运行程序记录。 Check 检查:收集资料,满意程度,,预防措施。 Act 处理:积累经验。全面推广,持续改进。 8 .什么是系统追踪? 系统追踪是跟随系统,体现系统管理的思想,评价医院对医院标准与要点的遵从程度(即:评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力)。如药物治疗管理-- 如何处理好各个药物治疗管理功能, 包括药物的甄别、采购、运输、分类、调配、处方、医嘱、使用等环节。考察医院的管理系统是否健全、配套、周密有无疏漏。 9 .什么是个案追踪: 是跟随病人,以医院的服务理念,从病人实际感受诊疗服务的经历, 了解与评价医院整体的服务质量、环境、设施;通过追踪个别病人在医疗护理系统中的经历与感受,评价医院服务整体的贯联性;评价病人在接受诊疗服务过程中注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制的实施。 10. 《二级综合医院评审标准实施细则》中核心条款是什么? 为保持医院的医疗质量与患者安全,对哪些最基本、最常用、最易做到、,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有★标志,共 33 条。 4 11. 医院评审周期为 4 年。 12 .医院评审检查方法采取“追踪检查”、“集中检查”、“现场检查”、“文档检查”、“人员访谈”、“数据信息检查”等。 13. 医院在提交评审申请材料前,初评应当开展不少于 6 个月的自评工作。复评应当开展不少于 12 个月的自评工作。 14. 新建医院在取得《医疗机构执业许可证》, 执业满 3 年后方可申请首次评审。 15. 各级医院评审结论分为: 甲等、乙等、不合格。 16. 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书,给予 3-6 个月的整改期。 17 .医院整改期后卫生行政部门如何判定评审结论? 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的,卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院,由卫生行