咬合重建修复过程中需要注意的问题修订稿.docx

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咬合重建修复过程中需要注意的问题
咬合重建修复过程中需要注意的问题
咬合重建修复 (occlusal rehabilitation, occlusal reconstruction) 是指用修复方法对牙列的咬合状态进行改造和重新建立, 包括全牙弓牙合面的再造、颌位的改正、合适垂直距离的恢复及正常牙合关系的重建[1]。咬合重建修复通常指患者存在不良的牙列咬合状态, 需要进行改造和重新建立, 不包括无牙颌的全口义齿修复。咬合重建修复的目标: (1) 去除病理性牙合因素, 改善咬合功能以及缓解颞下颌关节、咀嚼肌功能障碍; (2) 改变咬合垂直距离 (occlusal vertical dimension, OVD) 过低引起的衰老面容; (3) 牙合向开辟修复间隙等。咬合重建修复通常涉及OVD的升高。咬合重建修复的基本过程包括修复前检查与修复方案的制定、修复前治疗、新颌位关系的确定、暂时性牙合垫的戴用、过渡修复体和永久修复体的制作等。1 修复前评估及治疗计划的拟定修复前对现有口腔修复条件的评估对制订修复计划至关重要。包括对余留牙的评估、美学评估和咬合功能评估。对单个余留牙的评估是通过临床和X线片检查, 了解现有口腔条件对修复预后的影响。其中要特别关注那些易引起修复失败的因素, 如拟选基牙有无如龋坏、牙折、牙周病;是否存在薄弱的修复界面, 如固定桥、桩、充填物交界处;修复体自身有无缺陷, 如塑料、陶瓷、金属连接体部分等。美学评估内容包括牙合平面、笑线、休息时唇线等, 诊断性蜡型和临时修复体是美学评估的有效手段。咬合功能评估包括OVD有无降低、修复间隙是否足够、牙合平面有无倾斜以及有无后牙功能尖的缺损或磨耗等。功能评估方法包括临床咬合检查及分析、下颌运动轨迹分析及研究模型在可调牙合架的分析, 另外磁共振成像 (MRI) 可用于观察髁状突的位置[2]。通过对患者的要求及各项评估结果的综合分析, 为患者拟定可供选择的治疗方案。比如对余留牙的修复可以设计普通冠桥或高嵌体修复[3], 或作为基牙参与缺隙区固定桥、套筒冠、附着体固位的可摘义齿或种植义齿等修复, 同时修复材料的选择也多种多样。应将每种方案所涉及的步骤、时间、费用及可能的风险详细告知患者, 让患者选择并最终确定合适的个性化治疗计划, 最后常规签署知情同意书。2 咬合重建修复的过程咬合重建修复由于涉及整个牙列牙体形态、咬合关系、颌位、咀嚼肌、颞下颌关节位置等的改变, 通常需要多个临床学科的通力合作, 如牙体牙髓科、牙周科、颌面外科、种植科、正畸科等, 充分体现了口腔修复的整体观、精品意识、团队合作等理念。咬合重建修复实施过程对修复医生及修复技师的专业技能均有较高要求。尽管每个患者的口腔条件及治疗计划各不相同, 但基本过程有一定共性, 一般分为4个阶段完成修复。第一阶段为颌位调整阶段, 包括基础治疗与咬合升高。如口腔健康教育, 全口洁治, 牙周科、牙体牙髓科、颌面外科等治疗, 咬合板的戴入, 头影测量分析, 种植体植入等。第二阶段为临时冠桥过渡阶段, 即基础修复及牙合平面调整阶段。包括面弓转移现有颌位关系, 上可调牙合架, 蜡型堆塑, 在牙合架上调整牙合平面, 桩核修复, 牙体预备, 制作临时冠桥等。第三阶段为永久性义齿完成阶段。包括固定义齿、可摘义齿、固定-活动联合义齿及种植义齿的完成。第四阶段为修复后维护阶段。如夜磨牙保护垫的制作, 可以避免因磨牙引起的崩瓷或修复体磨耗;头影测量分析可追踪新建颌位的稳定性等。3 咬合重建修复过程中需要注意的临床问题 OVD的升高OVD为天然牙列最大牙尖交错位时面下1/3的高度。OVD是由下颌升支的生长与牙齿萌出取得平衡的结果, 是由升颌肌群重复收缩所决定的牙萌出空间。肌力作用导致牙列的磨耗与继萌, 以维持正常的OVD, 而肌力的大小由中枢神经系统控制。当各种原因导致肌张力增大进而导致牙列萌出不足或异常磨耗, 磨耗速度超过继萌速度时, 都会表现出OVD的降低。参照文献[4], 临床上OVD降低的原因主要有: (1) 多数牙缺失导致余留牙长期承受过大牙合力而快速磨耗; (2) 不自主的非功能性咬合导致全口牙快速磨耗, 如磨牙症; (3) 发育异常, 如下颌升支发育不足或牙釉质、牙本质发育不良等, 导致OVD先天不足或牙萌出后快速磨耗; (4) 不良的全牙列修复导致医源性OVD恢复不足。临床上升高OVD的理由并不仅限于恢复降低了的OVD。修复医生通常应将注意力集中在现有修复条件是否需要升高OVD和患者是否能适应新建立的OVD两个方面。在修复科需要升高OVD的理由主