拔牙术前告知及知情同意书
姓名 病历号 联系地址
电话
一、口腔科拔牙是口腔颌面外科的常见手术,在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行拔牙治疗。
治疗目的及预期效果:
手术潜在风险和对策:医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险,有些不常见风险可能没有在此列出,
。
,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
、心脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤、肝肾功能不全、药物及麻醉过敏史,血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)急性炎症期,静脉血栓等疾病或者有吸烟史,(女性处于月经期或妊娠期),过度疲劳期、伤风感冒期及酒后,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
,可能影响治疗效果。
二、拔牙并发症:在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现以下并发症,如出现拔牙并发症,病员应积极主动配合医生进行治疗:
1.口腔局麻可能出现的并发症:血肿、感染、暂时性面瘫、注射区疼痛水肿、神经损伤、晕厥、过敏反应等。
2.拔牙中可能出现的并发症:牙折断(牙根折断)、牙槽骨骨折、或颌骨骨折、临牙或对颌牙的牙折或损伤、牙龈及口腔软组织的损伤、颞颌关节脱位、局部神经损伤、牙根进入上颌窦或下颌神经管、上颌窦穿孔等。
患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于
拔牙术前告知及知情同意书 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.