拔牙术前告知及知情同意书.doc

拔牙术前告知及知情同意书姓名性别门诊病历号联系地址电话口腔科拔牙是口腔颌面外科的常见手术,在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体状况,告知患者疾病基本情况及手术存在的风险和可能出现的并发症,并取得患者同意和理解,方可进行手术操作。一、疾病介绍和治疗建议:医生已告知我患有,需要在麻醉下进行拔牙治疗。二、治疗目的及预期效果:三、手术潜在风险:医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,。,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤、肝肾功能不全、药物及麻醉过敏史,血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)急性炎症期,静脉血栓等疾病或者有吸烟史,(女性处于月经期或妊娠期),过度疲劳期、伤风感冒期及酒后,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。,可能影响治疗效果。四、手术可能出现的并发症:在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现以下并发症,如出现拔牙并发症,病员应积极主动配合医生进行治疗::血肿、感染、暂时性面瘫、注射区疼痛水肿、神经损伤、晕厥、过敏反应等。:牙折断(牙根折断)、牙槽骨骨折、或颌骨骨折、临牙或对颌牙的牙折或损伤、牙龈及口腔软组织的损伤、颞颌关节脱位、局部神经损伤、牙根进入上颌窦或下颌神经管、上颌窦穿孔等。五、本次拔牙的原因及牙位(本项由医生填写)牙体病()根尖病()牙周病()阻生齿()多生牙()错位牙()外伤牙()病灶牙()乳牙滞留()埋伏牙()正畸需要()修复需要()其他原因患牙位置:EDCBAABCDE87654321123456788765432112345678EDCBAABCDE患者知情选择1