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全国护士延续注册体检表 (正式).docx

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护士延续执业注册健康体检表体检医院名称:体检日期:年月日姓名性别出生日期身份证号近期二寸工作单位免冠正面半身彩色照片出生地民族婚否既往病史家族史身高厘米体重千克(盖体检医院公章)裸眼视力医师意见:矫正视力左右眼眼疾签名:年月日色觉听力耳疾左右医师意见:耳鼻咽喉鼻及鼻窦嗅觉签名:咽年月日喉粘膜医师意见:口腔牙及牙龈签名:舌年月日呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见:发育及营养神经及精神肺及呼吸道内科心脏及血管签名:肝、脾、双肾腹部包块年月日其他皮肤淋巴结医师意见:头、颈甲状腺外科脊柱四肢签名:肛门***其他年月日胸透或胸X片签名:辅助检查附报心电图签名:肝功能签名:告单血常规签名:尿常规签名:结果(请在以下项目序号前打“√”表示体检结果):体1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍9、有慢性病:①心血管病;②脑血管病;③慢性呼吸系统病;④慢性消化系统病;检⑤慢性肾炎;⑥结核病;⑦糖尿病;⑧其它慢性病(具体):※如属上述结果第6、7、8项之一者,请具体说明:结果(体检医院盖章)主检医师签名:年月日(对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见)用人单位盖章意负责人签名:年月日见

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