护理教学查房记录.doc

护理查房记录(首页)科室:N15区主持人:叶梅真记录者:王秀铝日期::叶梅高恒、刘春芳、陈诗诗、钟世建、陈剑霞、章阿娜、李明雅、林雪卿、董清燕查房内容:护士长:大家好,感谢大家参与此次的护理查房,查房的病例是11床,首先向大家介绍患者的具体情况。患者郑XX,男,53岁。以“持续性中上腹痛半天”为主诉入院。缘于入院前半天于进食后突发出现腹痛,位于中上腹,呈持续性疼痛,疼痛程度中,可耐受,疼痛无向他处放射,无恶心、呕吐,无大汗淋漓、头晕,无心悸、晕厥,无呕血、黑便,无胸痛、胸闷,无畏冷、发热,无反酸、嗳气,无眼黄、尿黄,无血尿、尿痛。就诊我院。基本资料:姓名:郑挺辉男53岁入院时间:2015年6月1日主诉:以“持续性中上腹痛半天”为主诉入院现病史:缘于入院前半天于进食后突发出现腹痛,位于中上腹,呈持续性疼痛,疼痛程度中,可耐受,疼痛无向他处放射,无恶心、呕吐,无心悸、晕厥,无呕血、黑便,无胸痛、胸闷,无畏冷、发热,无反酸、嗳气,为进一步诊治,门诊拟“腹痛原因待查”收住我科。发病以来,精神疲乏,睡眠差,食欲较差,大小便正常,体重无明显改变。既往史:有高血压病史3年,血压最高达170/95mmHg,平素规则口服降压药(具体不详),血压未监测。2015-06-0112:49      首次病程记录患者郑挺辉,男,53岁。门诊拟“腹痛原因待查”收住我科。于1个月前因“腹痛2天”就诊我院,予诊断:。诊疗计划:1、按消化内科护理常规,一级护理,禁食;2、完善血常规、生化全套、乙肝二对半、血、尿淀粉酶,CRP、PCT、腹部CT等相关辅助检查3、予抑制胰腺分泌、改善胰腺循环、抑酸、保肝抗自由基、补液支持、促进肠道功能恢复等治疗。2015-06-0210:19      查体:℃,P75次/分,R19次/分,BP159/105mmHg。神志清楚,急性病容,皮肤粘膜无黄染,各浅表淋巴结未及肿大。患者合并“局限性腹膜炎”,有抗感染治疗指征,治疗上予加“头孢唑肟,奥硝唑”抗感染,患者复查血脂较前明显降低,继续予抑制胰腺分泌、改善胰腺循环、抑酸、保肝抗自由基、补液支持、促进肠道功能恢复等治疗。2015-06-0310:46      昨日尿量2300ml。查体:℃,P102次/分,R20次/分,BP154/93mmHg。目前患者病情较好转,予停止灌肠,余治疗上继续予抑制胰腺分泌、改善胰腺循环、抑酸、保肝抗自由基、抗感染、补液支持、促进肠道功能恢复等治疗。2015-06-0410:12      查体:℃,P80次/分,R19次/分,BP145/90mmHg。目前患者一般情况可,予停用“生长抑素”,遵医嘱继续予抑酸、改善胰腺循环、保肝抗自由基、抗感染、补液支持、促进肠道功能恢复等治疗。2015-06-1015:50     查体:℃,P73次/分,R19次/分。目前患者腹痛症状基本缓解,要求出院,予办理。嘱定期复查胃镜及肠镜,嘱我科门诊、内分泌科随访。辅助检查:2015-06-01,血常规:血红蛋白 147 g/L,淋巴细胞比率  %,中性粒细胞比率  %,血小板 177 ×10^9/L,红细胞  ×10^12/L,白细胞  ×10^9/L;血淀粉酶 40 U/L;尿淀粉酶 24