护理教学查房记录.doc

护理教学查房记录
地点:护士办公室、重症室      
病    区:207
主查人:A护士(N3 总专业护士)
指导者:B护士(N4 总专业护士)
参加人员:C护士(N3 护士长)、D护士(N2)、E护士(N2)、F护士(N1)、G护士(N1)、H护士(N1)、I护士(N1)、J护士(N1) 
记录人:D护士
查房目的:

查房内容(内容及情况纪要):
A护士:最近我病区一周收治的病人中抑郁症的比较多,共5例,***企图明显,有喝农药的,有服大量***的、有上吊未遂的,如果不能及时发现患者的病情变化,采取有效防范措施,不仅给患者带来极大地痛苦,同时,也给临床护理工作造成极大困难,因此,今天进行抑郁症的护理查房,旨在提高年轻护士护患沟通能力,良好有效的护患沟通可以帮助护士改善护患关系,更好的收集资料,为治疗和护理提供依据,使患者早日康复。今天查房病人是XX床某某某住院号:xxxxxx。下面请责任护士I护士介绍病史及护理问题。
I护士:患者,某某某,48岁,女性,安徽巢湖人,小学文化,已婚,务农,诊断:心境障碍(抑郁发作)。因“发作性情绪低,悲观、想死7年”由其儿子伴首次于2014年X月X日由家属陪伴步入病房。患者7年前出现头晕,四处检查均未查出原因,逐渐出现情绪低,有想死的念头,在当地医院服药治疗。近半月来整日愁眉苦脸,自觉高兴不起来,无精打采,注意力不集中,对什么事情都不感兴趣,自卑,现不能做农活,认为自己什么都做不好,感觉自己处处比不上别人,遇事往坏处想,不想跟人说话,入睡困难,吃不下饭,觉得活着没意思,不如死了算了,X月X日晚顿服70余片“安定”,被家人发现后送至南京浦口医院重症监护室洗胃抢救,5日后出院。家人为进一步治疗送入我院。入院时接触被动、不语,哭泣,***行为风险评分为10分。
入院时体检:
T:℃ P:72次/分 R:18次/分 BP:120/80mmHg,体重65kg ;意识清楚;  瞳孔左右等大,对光反射存在;五官功能无异常;口腔粘膜、舌、牙龈、牙齿无异常;心、肺、腹部无异常;四肢活动无异常;皮肤无异常;神经系统无异常。身体无导管。
既往史、过敏史、家族史:无异常
精神检查:心境低落:情绪低落, 兴趣丧失,乐趣丧失、无用感
思维迟缓:主动言语少
认知功能障碍:注意力障碍
意志活动减退:被动、消极意念躯体症状:睡眠障碍、食欲减退
实验室检查:无特殊。
主要治疗:精神病护理、一级护理、普食、心理治疗、工娱治疗、行为观察和治疗、抗精神病药物治疗监测、精神科监护及西酞普兰10㎎QD1、。
行MECT治疗,已做2次。
目前病情:患者住院第8天,表现独处、少语,接触困难,愁眉苦脸,时有哭泣,总是一个人躺在床上或坐在角落里发呆,不与人说话,也不参加病房的工娱活动,饮食在督促下勉强每餐约一两,近3天每晚睡眠在3-4小时。***行为风险评分仍为10分。
A护士:该患者入院以来一直表现情绪低、少语,沟通困难,心理护理无法进行,现在我们去床边,由责任护士I护士先和患者进行沟通。                          
场景:重症室患者床边
I护士:某某某,你好,你睡眠好不好?
患者:摇头。
I护士