中国人民财产保险股份有限公司认证认可职业责任保险投保单.doc

中国人民财产保险股份有限公司认证认可职业责任保险投保单
(产品认证业务)
尊敬的投保人:在您填写本投保单前请先详细阅读《认证认可职业责任保险条款》,阅读条款时请您特别注意条款中的保险责任、责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理等内容并听取保险人就条款(包括前述需特别注意的内容)所作的说明。
单位:万元
投保人:
联系地址: 邮政编码:
电话: 传真:
被保险人名称
被保险人地址
投保区域范围
中国境内(不含港、澳、台)
被保险人营业范围
产品认证业务
产品认证业务类型
化工类□业务收入占比:
建材类□业务收入占比:
日用品类□业务收入占比:
电子、电器类□业务收入占比:
食品、饮料类□业务收入占比:
医疗设备类□业务收入占比:
机器、设备及配件类□业务收入占比:
玻璃制品类□业务收入占比:
交通工具及零配件类□业务收入占比:
塑料、橡胶制品类□业务收入占比:
仪器、仪表、五金类□业务收入占比:
运动、健身类□业务收入占比:
其他类□业务收入占比:
被保险人
上年业务收入
被保险人认证认可职业人数
——
职业责任
赔偿限额
累计赔偿限额
保额
勾选
保额
勾选
每次事故责任限额100
累计赔偿限额200
□
每次事故责任限额200
累计赔偿限额400
□
每次事故责任限额400
累计赔偿限额800
□
每次事故责任限额600
累计赔偿限额1200
□
每次事故责任限额800
累计赔偿限额1600
□
每次事故责任限额1000
累计赔偿限额2000
□
每次事故责任限额1200
累计赔偿限额2400
□
每次事故责任限额1500
累计赔偿限额3000
□
每人每次事故限额
每人每次事故限额
勾选
每人每次事故限额
勾选
20
□
30
□
40
□
50
□
法律费用
赔偿限额
每次事故责任限额:
累计赔偿限额:
每次事故免赔额
免赔额
勾选
免赔额
勾选
1
□
5
□
10
□
20
□
费率
最低保险费
保险费
保险期间
12个月,自年月日零时起至年月日二十四日止
追溯期
追溯期
勾选
追溯期
勾选
无需追溯期
□
往前追溯一年
□
往前追溯二年
□
往前追溯三年
□
月,自年月日零时起至年月日二十四日止
司法管辖
中华人民共和国司法管辖
保险费交付日期
争议处理
依法向人民法院诉讼
以往投保情况
(如填写不下,
请另附纸说明)
以往事故记录
(如填写不下,
请另附纸说明)
特别约定
投保人声明:保险人已向本人提供并详细介绍了《认证认可职业责任保险条款》,并对其中免除保险人责任的条款(包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等),以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明,本人已充分理解并接受上述内容,同意以此作为订立保险合同的依据,自愿投保本保险。
上述所填写的内容均属实。
投保人签名/ 签章: 年月日
中国人民财产保险股份有限公司认证认可职业责任保险投保单
(体系及其他认证业务)
尊敬的投保人:在您填写本投保单前请先详细阅读《认