医疗机构申请执业登记注册书.doc

附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人)宿城区洋北镇医院张庄门诊部(章)组建负责人张显良(章)登记号(医疗机构代码)申请日期2017年08月25日批准文号字()第号中华人民共和国卫计委制医疗机构简况医疗机构名称:宿城区洋北镇医院张庄门诊部开业日期2010年09月登记号(医疗机构代码)所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它(2)隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它(5)主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员(1)医疗机构地址宿城区洋北镇张庄村盛园小区北门电话84620995传真84620995邮政编码法定代表人姓名张显良性别男□女主要负责人姓名徐晓东性别男□□住院□家庭病床出诊其他床位数牙科诊椅数备注医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. 预防保健科□ 计划生育专业□ 优生学专业02. 全科医疗科□ 生殖健康与不孕症专业□ □ 呼吸内科专业□□ 消化内科专业□ 青春期保健专业□ 神经内科专业□ 围产期保健专业□ 心血管内科专业□ 更年期保健专业□03 .05 血液内科专业□ 妇女心理卫生专业□ 肾病学专业□ 妇女营养专业□ 内分泌专业□ 其他□ 免疫学专业□ 变态反应专业 □ 老年病专业□ 新生儿专业□ 其他□ 小儿传染病专业□ □ 小儿呼吸专业□ 普通外科专业□ 小儿心脏病专业□ 神经外科专业□ 小儿肾病专业□ 骨科专业□ 小儿血液病专业□ 泌尿外科专业□ 小儿神经病学专业□ 胸外科专业□ 小儿内分泌专业□ 心脏大血管外科专业□ 小儿遗传病专业□ 烧伤科专业□ 小儿免疫专业□ 整形外科专业□ 其他□ 其他□□ 小儿普通外科专业□□08 02 小儿骨科专业□ 妇科专业□ 小儿泌尿外科专业□ 产科专业□ 小儿胸心外科专业医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□ 小儿神经外科专业□□ 其他□□□ 精神病专业□ 儿童生长发育专业□ 精神卫生专业□ 儿童营养专业□ 药物依赖专业□ 儿童心理卫生专业□ 精神康复专业□ 儿童五官保健专业□ 社区防治专业□ 儿童康复专业□ 临床心理专业□ 其他□ 司法精神专业□ 其他□□□□ 肠道传染病专业□ 耳科专业□ 呼吸道传染病专业□ 鼻科专业□ 肝炎专业□ 咽喉科专业□ 虫媒传染病专业□ 其他□ 动物源性传染病专业□ 蠕虫病专业□12. 口腔科□ 其他□ 口腔内科专业□ 口腔颌面外科专业□□ 正畸专业□ 口腔修复专业□□ 口腔预防保健专业□ 其他□ □□□ 皮肤病专业□ 性传播疾病专业□□ 其他□□前划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□□□ 职业中毒专业□□ 尘肺专业□ 介入放射学专业□ 放射病专业□ 放射治疗专业□ 物理因素损伤专业□ 其他□ 职业健康监护专业□ 其他□□ 内