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医疗机构申请注销登记注册书 - 医疗机构申请执业登记注册书.doc


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文档列表 文档介绍
表6
批准文号: 字( )第号
社区卫生服务机构申请注销登记注册书
社区卫生服务机构名称(章)
登记号:(社区卫生服务机构代码)
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
法定代表人
(主要负责人) (章)
申请日期年月日
(一)主要事项登记
名称
地址
所有制形式
登记号
(社区卫生服务机构代码)
开户银行
开户银行帐号
社区卫生服务
机构申请注销
登记理由
法定代表人(负责人)签字:
年月日
主管
部门
意见
年月日(章)
(二)提交文件、证件及送交公章
办理
注销
登记
提交
文件
证件
社区
卫生
服务
机构
送交
许可证
副本
公章
情况
登记号:
印模:
送件人签字: 收件人签字:
年月日
备注
(三)受理、审查、核准注销登记
受理
人员
意见
受理通知书编号:
签字: 年月日
审查
人员
意见
签字: 年月日
主审人
意见
签字: 年月日
主管领
导意见
签字: 年月日
局长
核批
签字: 年月日
(四)归档和公告情况
文件、证
件、资料归
档情况
档案管理人员签字: 年月日
注销社区
卫生服务
机构公告
刊登情况
公章
销毁
情况
销毁执行人: ,

销毁日期年月日
备注

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  • 时间2018-06-22