医疗机构申请注销登记注册书.doc

医疗机构申请注销登记注册书.DOC医疗机构申请注销登记注册书
医疗机构名称
批准文号字( )第号
登记号
(医疗机构代码)
法定代表人
(主要负责人)
申请日期年月日
北海市卫生和计划生育委员会印制
填表说明
一、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定,未按要求提供申报材料的,将不予以受理。
二、申请书封面“申请单位”加盖公章。
三、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。
四、凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。
五、注册书用黑色或蓝色钢笔填写或打印,内容应该完整、准确,字迹工整清楚。申请单位自行下载后打印的,申请表格式应与网上的申请格式完全相同,使用A4纸打印,不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。
六、注册书一式二份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章,若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。
(一)主要事项登记
名称
地址
联系电话
所有制形式
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
开户银行
开户银行帐号
医疗机构申请
注销登记理由
法定代表人(负责人)签字:
年月日
上级主管
部门意见
(章)
年月日
(二)提交文件、证件及送交公章
提交
文件
证件
办理
注销
登记
医疗
机构
送交
许可证
副本
公章
情况
登记号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
印模:
送件人签字: 收件人签字:
年月日
备注
(三)受理、审查、核准注销登记
受理
人员
意见
受理通知书编号
签字: 年月日
审查
人员
意见
签字: 年月日
主审人
意见
签字: 年月日
主管领
导意见
签字: 年月日
委主任
核批
签字: 年月日
(四)归档和公告情况
文件、证
件、资料
归档情况
档案管理人员签字: 年月日
注销医疗
机构公告
刊登情况
公章
销毁
情况
销毁执行人: 、
销毁日期: 年月日
备注