医疗机构申请执业登记注册书.doc

医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构名称(章)
设置单位(人) (章)
法定代表人(章)
(主要负责人)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期年月日
批准文号字( )第号
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它( )
隶属关系
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地
区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处
属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它( )
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+ 境外人员( )
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
面积
建筑
面积
绿化率
(%)
建筑面积中
业务用房面积
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
核定床位数
观察床位数
牙科诊椅数
备注
医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
□01. 预防保健科□ 计划生育专业
□ 优生学专业
□02. 全科医疗科□ 生殖健康与不孕症专业
□ 其他
□03. 内科
□ 呼吸内科专业□06. 妇女保健科
□ 消化内科专业□ 青春期保健专业
□ 神经内科专业□ 围产期保健专业
□ 心血管内科专业□ 更年期保健专业
□ 血液内科专业□ 妇女心理卫生专业
□ 肾病学专业□ 妇女营养专业
□ 内分泌专业□ 其他
□ 免疫学专业
□ 变态反应专业□07. 儿科
□ 老年病专业□ 新生儿专业
□ 其他□ 小儿传染病专业
□ 小儿消化专业
□04. 外科□ 小儿呼吸专业
□ 普通外科专业□ 小儿心脏病专业
□ 神经外科专业□ 小儿肾病专业
□ 骨科专业□ 小儿血液病专业
□ 泌尿外科专业□ 小儿神经病学专业
□ 胸外科专业□ 小儿内分泌专业
□ 心脏大血管外科专业□ 小儿遗传病专业
□ 烧伤科专业□ 小儿免疫专业
□ 整形外科专业□ 其他
□ 其他
□08. 小儿外科
□ 小儿普通外科专业
□05. 妇产科□ 小儿骨科专业
□ 妇科专业□ 小儿泌尿外科专业
□ 产科专业□ 小儿胸心外科专业
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
□ 小儿神经外科专业□14. 医疗美容科
□ 其他
□15. 精神科
□09. 儿童保健科□ 精神病专业
□ 儿童生长发育专业□ 精神卫生专业
□ 儿童营养专业□ 药物依赖专业
□ 儿童心理卫生专业□ 精神康复专业
□ 儿童五官保健专业□ 社区防治专业
□ 儿童康复专业□ 临床心理专业
□ 其他□ 司法精神专业
□ 其他
□10. 眼科
□16. 传染科
□11. 耳鼻咽喉科□ 肠道传染病专业
□ 耳科专业□ 呼吸道传染病专业
□ 鼻科专业□ 肝炎专业
□ 咽喉科专业□ 虫媒传染病专业
□ 其他□ 动物源性传染病专业
□ 蠕虫病专业
□12. 口腔科□ 其他
□ 口腔内科专业
□ 口腔颌面外科专业□17. 结核病科
□ 正畸专业
□ 口腔修复专业□18. 地方病科
□ 口腔预防保健专业
□ 其他□19. 肿瘤科
□13. 皮肤科□20. 急诊医学科
□ 皮肤病专业
□ 性传播疾病专业□21. 康复医学科
□ 其他