手足口病诊疗指南(2023年版).doc

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发病机制肠道病毒感染人体后,主要与咽部和肠道上皮细胞外表相应的病毒受体结合,其中EV-A71和CV-A16的主要病毒受体为人类清道夫受体B2〔HumanscavengerreceptorclassB2,SCARB2〕和P选择素糖蛋白配体-1〔P-selectinglycoproteinligand-1,PSGL-1〕等。病毒和受体结合后经细胞内吞作用进入细胞,病毒基因组在细胞浆内***壳、转录、组装成病毒颗粒。肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠道的淋巴结大量复制后释放入血液,可进一步播散到皮肤及黏膜、神经系统、呼吸系统、心脏、肝脏、胰脏、肾上腺等,引起相应组织和器官发生一系列炎症反响,导致相应的临床表现。少数病例因神经系统受累导致血管舒缩功能紊乱及IL-10、IL-13、IFN-γ等炎性介质大量释放引起心肺衰竭。神经源性肺水肿及循环衰竭是重症手足口病患儿的主要死因,病理生理过程复杂,是中枢神经系统受损后神经、体液和生物活性因子等多因素综合作用的结果。〔二〕病理改变-4-手足口病诊疗指南(2023版)–专家讨论稿2023年1月18日死亡病例尸检和组织病理检查发现:淋巴细胞变性坏死,以胃肠道和肠系膜淋巴结病变为主;神经组织病理变化主要表现为脑干和脊髓上段有不同程度的炎性反响、嗜神经现象、神经细胞凋亡坏死、单核细胞及小胶质细胞结节状增生、血管套形成、脑水肿、小脑扁桃体疝;肺部主要表现为肺水肿、肺淤血、肺出血伴少量的炎细胞浸润;还可出现心肌断裂和水肿,坏死性肠炎,肾脏、肾上腺、脾脏和肝脏严重的变性坏死等。四、临床表现〔一〕潜伏期多为2~10天,平均3~5天。〔二〕临床病症体征根据疾病的发生开展过程,将手足口病分期、分型为:第1期〔出疹期〕主要表现为发热,手、足、口、臀等部位出疹,可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等病症。局部病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎,个别病例可无皮疹。典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。皮疹周围有炎性红晕,疱疹内液体较少,不疼不痒,皮疹恢复时不结痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少,有时可见瘀点、瘀斑。某些型别肠道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮损严重,皮疹可表现为大疱样改变,伴疼痛及痒感,且不限于手、足、口部位。此期属于手足口病普通型,绝大多数在此期痊愈。第2期〔神经系统受累期〕少数病例可出现中枢神经系统损害,多发生在病程1~5天内,表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。-5-手足口病诊疗指南(2023版)–专家讨论稿2023年1月18日此期属于手足口病重症病例重型,大多数可痊愈。第3期〔心肺功能衰竭前期〕多发生在病程5天内,表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。此期属于手足口病重症病例危重型。及时识别并正确治疗,是降低病死率的关键。第4期〔心肺功能衰竭期〕可在第3期的根底上迅速进入该期。临床表现为心动过速〔个别患儿心动过缓〕、呼吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现,临床可见抽搐、严重意识障碍等。此期属于手足口病重症危重型,病死率较高。第5期〔恢复期〕体温逐渐恢复正常,对血管活性药物的依赖逐渐减少,神经系统受累病症和心肺功能逐渐恢复,少数可遗留神经系统后遗症。局部手足口病例〔多见于CV-A6、CV-A10感染者〕在病后2~4周有脱甲的病症,新甲于1~2月长出。大多数患儿预后良好,一般在1周内痊愈,无后遗症。少数患儿发病后迅速累及神经系统,表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等,开展为循环衰竭、神经源性肺水肿的患儿病死率高。五、辅助检查〔一〕〔CRP〕多数病例白细胞计数正常,局部病例白细胞计数、中性粒细胞比例及CRP可升高。〔ALT〕、天门冬氨酸氨基转移酶〔AST〕、肌酸激酶同工酶〔CK-MB〕轻度升高,病情危重者肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。-5-手足口病诊疗指南(2023版)–,脑脊液符合病毒性脑膜炎和/或脑炎改变,表现为外观清亮,压力增高,白细胞计数增多,以单核细胞为主〔早期以多核细胞升高为主〕,蛋白正常或轻度增多,糖和***化物正常。,血氧饱和度下降,二氧化碳分压升高,酸中毒等。〔咽拭子、粪便或肛拭子、血液等标本〕肠道病毒特异性核酸检测阳性或别离到肠道病毒。急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。恢复期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体比急性期有4倍及以上升高。〔二〕。重症及危重症患儿并发神经源性肺水肿时,两肺野透亮度减低,磨玻璃样改变,局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影,进展迅速。、脑疝、颅内占位等病变。神经系统受累者MRI检查可出现异常改变,合并脑干脑炎者可表现为脑桥、延髓及中脑的斑点状或斑片状长T1长T2信号。并发急性缓和性麻痹者可显示受累节段脊髓前角区的斑点状对称或不对称的长T1长T2信号。〔三〕心电图可见窦性心动过速或过缓,Q-T间期延长,ST-T改变。-6-手足口病诊疗指南(2023版)–专家讨论稿2023年1月18日〔四〕脑电图神经系统受累者可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘〔尖〕慢波。〔五〕超声心动图重症患儿可出现心肌收缩和/或舒张功能减低,节段性室壁运动异常,射血分数降低等。六、诊断标准结合流行病学史、临床表现和病原学检查作出诊断。,婴幼儿多见。流行季节,当地托幼机构及周围人群有手足口病流行,发病前与手足口病患儿有直接或间接接触史。。极少数病例皮疹不典型,局部病例仅表现为脑炎或脑膜炎等,诊断需结合病原学或血清学检查结果。确诊病例在临床诊断病例根底上,具有以下之一者即可确诊。〔CV-A16、EV-A71等〕特异性核酸检查阳性。,并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。。。七、鉴别诊断-7-手足口病诊疗指南(2023版)–专家讨论稿2023年1月18日〔一〕其他儿童出疹性疾病手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病,如丘疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、风疹以及川崎病等鉴别;CV-A6或CV-A10所致大疱性皮疹需与水痘鉴别;口周出现皮疹时需与单纯疱疹鉴别。可依据病原学检查和血清学检查进行鉴别。〔二〕其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒等,临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者,应当结合流行病学史并尽快留取标本,进行肠道病毒尤其是EV-A71的病毒学检查,结合病原学或血清学检查结果作出诊断。〔三〕脊髓灰质炎重症病例合并急性缓和性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别,后者主要表现为双峰热,病程第2周退热前或退热过程中出现缓和性瘫痪,病情多在热退后到达顶点,无皮疹。〔四〕肺炎重症病例可发生神经源性肺水肿,应与肺炎鉴别。肺炎患儿一般无皮疹,胸片可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等,病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。八、重症病例的早期识别重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第2期和第3期,阻止开展为第4期。年龄3岁以下、病程3天以内和EV-A71感染为重症高危因素,以下指标提示患儿可能开展为重症病例危重型:-9-手足口病诊疗指南(2023版)–℃,常规退热效果不佳;、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等;、减慢或节律不整,安静状态下呼吸频率超过30~40次/分;〔>160次/分〕、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长〔>2秒〕;≥15×109/L,除外其他感染因素;,血糖>;,通常血乳酸≥,其升高程度可作为判断预后的参考指标。九、治疗〔一〕一般治疗普通病例门诊治疗。注意隔离,防止交叉感染;清淡饮食;做好口腔和皮肤护理。积极控制高热。℃者,采用物理降温〔温水擦浴、使用退热贴等〕或应用退热药物治疗。常用药物有:布洛芬口服,5~10mg/〔kg·次〕;对乙酰氨基酚口服,10~15mg/〔kg·次);两次用药的最短间隔时间为6小时。保持患儿安静。惊厥病例需要及时止惊,常用药物有:如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注射,~/〔kg·次),体重<40kg者,最大剂量不超过5mg/次,体重>40kg者,最大剂量不超过10mg/次;***缓慢静脉注射,~/〔kg-9-手足口病诊疗指南(2023版)–专家讨论稿2023年1月18日·次),最大剂量不超过10mg/次,注射速度1~2mg/min。需严密监测生命体征,做好呼吸支持准备;也可使用水合***醛灌肠抗惊厥;保持呼吸道通畅,必要时吸氧;注意营养支持,维持水、电解质平衡。〔二〕病因治疗目前尚无特效抗肠道病毒药物。研究显示,干扰素α喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效,假设使用利巴韦林应关注其不良反响和生殖毒性。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。〔三〕液体疗法重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭,应控制液体入量,给予生理需要量60~80ml/〔kg·d〕〔脱水剂不计算在内〕,建议匀速给予,~/〔kg·h〕,注意维持血压稳定。休克病例在应用血管活性药物同时,给予生理盐水5~10ml/〔kg·次〕进行液体复苏,15~30分钟内输入,此后酌情补液,防止短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液〔如白蛋白或血浆〕输注。有条件的医疗机构可依据中心静脉压〔CVP〕、动脉血压〔ABP〕等指导补液。〔四〕降颅压常用甘露醇,剂量为20%~/〔kg·次〕,每4~8小时1次,20~30min快速静脉注射;严重颅内高压或脑疝时,可增加频次至每2~4小时1次。严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水〔3%***化钠〕。-10-手足口病诊疗指南(2023版)–专家讨论稿2023年1月18日有心功能障碍者,可使用利尿剂,如呋塞米1~2mg/kg静脉注射。〔五〕血管活性药物第3期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型,以使用扩血管药物为主。可使用米力农,负荷量50~75μg/kg,15分钟输注完毕,/〔kg·min〕起始,逐步调整剂量,最大可达1μg/〔kg·min〕,一般不超过72h。高血压者应将血压控制在该年龄段严重高血压值以下〔具体血压值见表1〕,可用酚妥拉明1~20μg/〔kg·min〕,~5μg/〔kg·min〕,由小剂量开始逐渐增加剂量,直至调整至适宜剂量,期间密切监测血压等生命体征。表1儿童〔≤5岁〕严重高血压参考值性别血压年龄收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)女~3岁≥110≥72~4岁≥112≥73~5岁≥114≥76男~3岁≥112≥73~4岁≥114≥74~5岁≥117≥77第4期血压下降时,可应用正性肌力及升压药物治疗,如:多巴***5~20μg/〔kg·min〕、~2μg/〔kg·min〕、~2μg/〔kg·min〕或多巴酚丁***~20μg/〔kg·min〕等,从低剂量开始,以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。