医保物价办岗位职责（共8篇）.docx

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医保物价办岗位职责(共8篇)
第3篇:医保物价总监工作职责(版)
深圳中海医院集团医保物价总监梁洪编著
《社会医疗保险制度与操作手册》
医保物价部总监工作职责
一、贯彻执行国家、省、市、区政府有关城镇基本医疗保险、医疗服务价格工作的方针、政策和法律、法规、规章和实施细则,积极参加省医保、物价协会组织的培训会议,掌握新动向;组织并向下属各医院做好社会医疗保险、物价的指导,疑问咨询和解答,建立年度培训计划。
二、成立深圳中海医院集团社会医疗保险管理委员会、深圳中海医院集团医疗服务药品价格管理委员会,对下属各院医保物价办进行双向垂直管理,定期召开季度医保物价会议。对各院医保费用做到用好、用足、略有超支的方针,保证社保费用在实际医疗服务中的因病施治、合理使用、合理调控、合理规避风险。
三、负责制定医保物价部的有关文件及总结材料,负责制定社保政策的变动及实施方案工作,对各下属医院与社保有关的宣传册、广告、院内宣传、网络宣传审稿把关。
四、定期和不定期检查下属各医院的医保定点险种住院病历,了解实际使用情况,结算清单审核。对检查、治疗,出院结算,用药目录所存在的问题,组织下属医保物价办与临床科室医务人员的沟通协调工作。
五、指导与收集下属各医院的日常数据统计工作,做好每月报表情况、季度数据、年度数据的分析。
六、定期与各下属医院财务科对帐,汇总统计医保每月数据。对绑定式医保门诊费用的增长率(包括盈亏情况),基本医保单病种费用及3倍费用临床科室医疗费用执行情况。
七、维护与掌握下属医院的诊疗服务设施目录,应用大型设备定点项目要求准备资料积极申报,指导大型医疗设备特种操作人员的资质管理。
八、每两年组织下属各医院的医保信用等级评定活动的学****监督参评医院做好迎检方案,组织迎检会议。
九、指导市场、客服、网络咨询、收费组各部门对医保知识政策把关、医保套餐的实际操作,倡导社会医疗保险定点医院的品牌效应,尽可能在各渠道吸引医保顾客。
十、监督下属各医院做好医保目录项目的申报,医疗服务价格的上报备案、公示、查询工作。
第4篇:医保办组长职责
医保办主任工作职责
1、在医务中心总经理领导下负责医保办公室的日常管理工作。
2、熟悉并掌握基本医疗保险相关政策,严格执行国家和重庆市医保中心的各项政策规定。
3、督促本组工作人员学****业务知识,遵守相关法律法规要求和规章制度。耐心做好医疗保险病人的政策解释和宣传工作。
4、承担对外承接上级主管部门领导检查督导任务,协助和配合医疗保险经办机构的督导检查工作,并为之提供方便。
5、负责医疗保险反结算病人的资格审核,并做好相关问题的解释工作。
6、做好医保办与医院各科室之间的协调工作,定期参加医院科主任、护士长会议,及时宣传医保政策和新规定;对医保中心发现的医保问题及时调查并反馈给相关科室,同时提醒医院其他科室引以为戒。
7、承担医保相关部门对我院扣款的原因调查、问题登记和扣款上报工作。
8、负责对医保办每月实施的临床科室医保管理质量跟踪检查的结果进行统计、分析、质控扣分上报工作。使医院医保管理保持持续改进装填。
9、每月按时核查参保病人在我院产生的医疗费用情况,并按规定将报表上报重庆市医疗保险相关部门。
10、完成其他临时性工作任务。
重庆骑士医院
医保办工作人员职责
1、在医保领导小组及医务中心总经理领导下开展工作。
2、熟悉并掌握基本医疗保险有关文件精神,根据重庆市医保相关部门的政策法规要求草拟医院医保工作相关制度。
3、负责对外接待上级主管部门领导检查督导,支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作,并为之提供方便。
4、认真贯彻执行上级主管部门下发的各项政策和管理规定,有计划、有针对性的组织好医院各层次人员的医保知识培训工作。
5、督促临床科室做好医保管理工作,定期下科室抽查医生、护士对住院医保病人的身份核实和病人自费项目履行签字手续情况,并将检查结果及时反馈给相关科室。
6、严格掌握意外伤害纳入医保报销的范围,严禁为交通事故、医疗事故、打架斗殴、酗酒、吸毒、***自残等不属意外伤害范围的病人办理医保手续。
7、负责审批有关转诊、特殊疾病、特殊检查及特殊用药等事宜,做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。
8、每月定期将医保病人的结算资料报送重庆市医疗保险相关部门。
重庆骑士医院
医保办工作制度
1、认真学****并贯彻落实基本医疗保险有关法律、法规和文件精神。
2、做好医院内部医保管理、督导工作;医保办工作人员每月定期到设计医保病人的所有临床科室进行医保管理的督导、检查工作,对发现的问题进行总结、分析,并上报科室领导纳入医院质量考评。
3、认真调查处理市、区、县医保相关部门提出的问题,对调查、处理的结果,及时反馈给相关部门和科室,必要时上缴书面情况说明;对不能处理的问题,上报医院医保负责人,便于医保工作的改进与完善。
4、做好医务人员医保政策宣传培训工作;利用三生岗前培训、业务学****等时机对本院医务人员进行医保政策及知识培训,强化医务人员的政策知晓意识。
5、做好医院内、外与医保相关部门及科室的协调工作。
6、参加医院科主任、护士长会议,通报临床科室在医保管理中存在的问题与不足,对全院发挥警示与教育作用。
7、每年进行医院医保管理的总结工作。
重庆骑士医院
基本医疗保险监督、管理制度
1、在医务中心总经理领导下负责医院基本医疗保险的监督、管理工作。
2、认真学****并贯彻落实基本医疗保险有关法律、法规和文件精神,耐心做好医保相关问题的咨询、解释工作。
3、做好医务人员医保政策宣传培训工作;利用三生岗前培训、业务学****等时机对本院医务人员进行医保政策及知识培训,强化医务人员的政策知晓意识。
4、做好医院内部医保监督、管理工作:
(1)医保办工作人员每月定期到涉及医保病人的所有临床科室进行医保管理的督导、检查工作,每病区现场抽查10份医保病历。检查医务人员核实住院医保病人身份情况,确保人、卡相符。
(2)抽查病人使用基本医疗保险不予支付费用和部分支付费用的药品、诊疗项目和服务设施时,医生是否事先向参保人员或其他家属说明理由及价格、并征得参保人员或其家属同意,并在《参保人员身份核定与自费、部分自费项目确认表》上签字。(3)对发现的问题进行总结、分析,并上报科室领导纳入医院质量考评。
(4)每季度对临床科室医保指标完成情况进行统计、分析,对完成不好的科室以谈话沟通等方式进行提醒,督促临床科室做好医保指标控制工作。
5、认真调查处理市、区、县医保相关部门提出的问题,对调查、处理的结果,及时反馈给相关部门和科室,必要时上缴书面情况说明;对不能处理的问题,上报医院医保负责人,便于医保工作的改进与完善。
6、及时调查、核实、处理病人对医院医保工作的投诉,并将处理结果记录备案。
7、参加医院科主任、护士长会议,通报临床科室在医保管理中存在的问题与不足,对全院发挥警示与教育作用。
8、将医保管理工作纳入科室质量管理活动范畴,听过采纳上述监督管理措施,使医院医保监督管理工作达到持续改进、不断完善的工作目标。
重庆骑士医院
第5篇:医保办工作职责
医保办工作职责
1、在院领导的领导下,全面负责医院医保管理工作;
2、根据上海市医保政策规定制定本院的医保工作内容及各项规章制度。
3、定期组织工作人员培训,强化医务人员对医保政策的理解,及时准确执行医保政策;
4、督查本院各科室对医保各项政策规定的执行、落实情况;抽查医保患者住院病案,控制医保患者合理用药,发现问题及时反馈,督促整改,每月点评一次,并做好相关记录;
5、协调医院与医保经办机构的业务联系,及时传达医保部门相关文件和信息,通报医院医保工作情况,征求对医院医保工作的意见和建议,定期汇总并向领导汇报;
6、了解住院患者对我院医保工作的意见和建议,及时作出改进措施,增加参保患者就医满意度,切实保护好医患保三方的利益,确保医保制度规范、顺利实施;
7、不断完善医院信息平台,加强医保动态监控。
医保办
第6篇:医保岗位职责
(城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、生育保险、工伤保险)项目日常工作。,努力学****业务知识。负责医保政策的宣传、贯彻、咨询、执行和解释工作。、医保卡等证件的核对、审核,严禁挂名和冒名顶替住院。
《基本医疗保险药品目录》和《诊疗项目》的内容要求,认真、细致地做好出院患者的审核、结算和复核以及住院处方及特殊检查、特殊治疗的审核结算工作,不徇私情。
,加强医保病人的费用管理,做好医保病人医疗费用审核与控制工作,维护医院的正当经济利益。,热情接待医保中心工作人员的来访、审核人员对医保业务的审核及参保人员的咨询、投诉。,根据医保政策的不断调整,向医院院务委员会提出合理化建议,使医院进一步完善院内各医疗、护理、医技、财务等岗位的医保管理规章制度和流程,配合医院各部门做好信息反馈工作,做到发现问题及时,改正问题及时,总结经验及时,汇报问题及时,确保我院医疗保险工作健康发展。,做好各医保病人特殊病种门诊和家庭病床的初审工作。,同医保中心办理对账工作和结算手续,及时回笼我院垫付资金;及时汇总各科室住院医保患者费用明细,提供各科医保患者费用数据上报财务科并做好科室内部备份存档。篇2:医疗保险办公室岗位职责
医疗保险办公室岗位职责
(一)医疗保险办公室主任职责1、认真组织实施基本医疗、商业保险、新型农村合作医疗等业务审核、结算工作。2、经常深入临床科室调研,落实医疗保险政策,为参保病员提供政策咨询服务,及时妥善解决政策运行中出现的问题。3、负责组织对临床科室执行医疗保险政策、相关制度和规定的督查和考核,及时纠正或查处违规行为,维护参保人员的利益。4、负责做好与保险管理机构和经办部门的业务交流与沟通工作,主动上门征求意见、建议,并及时向院长报告。随时做好医疗保险各类数据、信息及运行情况的统计、分析,供院长决策参考。5、随时做好参保人数的清理、核对工作,及时、准确地向医保中心或保险管理机构缴纳参保费用。6、做好科际间的协调工作,共同做好全院基本医疗保险和新型农村合作医疗结算等业务工作。
7、协助参保病人办理转诊转院手续,做好异地转入病人的联系、接待、报销工作。8、随时了解医疗保险各种政策变化并向领导汇报,在医院医疗价格、药品价格根据政策变动后及时向医疗保险管理机构提供依据,做到同步调整。9、做好科室内部的教育和管理工作,认真组织落实医院各项规章制度,做好职工思想和道德教育,团结同志一道工作,起好表率作用。
(二)医疗保险办公室结算员职责1、在科室主任管理下,承担基本医疗保险、企业离休干部、新型农村合作医疗病人的医疗费用结算、本院职工医疗费用的审核、报销工作。2、熟悉各类保险政策、用药目录和结算、报销业务,及时、准确地为参保病员结算、报销费用。
3、认真核实参保病人与医疗、结算有关的各类证件,做好证件及费用的报销登记工作。4、认真做好医疗保险各类业务报表、资料的整理归档工作,妥善保管病人的报销凭证,真实、准确地为医疗保险管理机构提供报销依据。5、全心全意为医保病人及职工服务,做到诚实守信、语言文明、态度和蔼、解释耐心,让病人及职工满意。6、按规定时间和要求向医疗保险管理机构保送门诊、住院病人月报表,协调医疗保险管理机构对医院的经费拨付催收业务,并及时与财务部核对帐目,做到帐帐相符。7、做好与保险机构、参保病员及科际间的协调工作,随时收集相关意见或建议,不断
总结,改进服务工作,为病员提供便捷、优质的结算、报销服务。篇3:医保办公室工作职责
医保办公室工作职责
一、自觉遵守国家法律、法规,认真学****中华人民共和国社会保险法》、《新工伤保险
条例》及本区域医保规定,时刻牢记:以参保人员的利益为重,全心全意为参保人员服务。
二、负责医保政策、医保规定宣传,定期组织科室人员学****医保政策及本区域医保通知
精神。
三、负责监管门诊、住院参保人员用药治疗情况,住院参保人员的病历、医嘱及费用清
单要求一致性,及时提醒、督促科室医师合理用药,合理检查,合理治疗。
四、参加医务处组织每周一次医疗查房工作,查看住院医保病人合理用药及检查治疗情
况,并负责对住院医保病人进行身份、医疗卡、病历本对照抽查工作。
五、负责医保诊疗目录的代码匹配上传工作、医保药品目录代码匹配上传帮带工作、每日医保数据上传对账工作以及医保相关事项。
六、负责我院参保病员医疗费用个人支付、统筹金支付和公补金支付核查对照工作,每月向各区域医疗保险机构申请核拨上月份医疗费用事项。
七、按照我院医保管理规定,对各区域医疗保险剔除的部分医保费用,实行科室及人员
八、负责与地方医疗保险机构的工作协调,组织指导科室开展地方参保病人的就医管理。
医保及新农合人员在我院就医结报政策
一、城镇职工基本医疗
(一)住院结报:
1、起报线:500元,第二次住院起报线减半:250元;2、结报比例:
3、一次性住院超过90天的,以90天为一个结算周期。
(二)普通门诊结报:
参保病人门诊起报标准840元,发生医疗费累计840元以内,可报20%,,在即可报45%,退休可报50%,70周岁以上人员可报55%;,以上人员均可报70%(三)特殊病种门诊结报:
二、城镇居民基本医疗
(一)住院结报:
1、起报线:800元,第二次住院起报线为:500元;2、结报比例:3、一次性住院超过90元的,以90天为一个结算周期。
(二)普通门诊结报:
成年人、未成年人普通门诊首次参保结报10%,连续参保结报20%。
(三)意外伤害门诊结报:
未成年人意外伤害门诊医疗费用超过50元以支付80%,最高支付额以5000元为限。