关于美国失能收入损失保险理赔疑难问题简析.doc

关于美国失能收入损失保险理赔疑难问题简析.doc关于美国失能收入损失保险理赔疑难问题简析论文关键词:失能收入损失保险理赔疑难问题论文摘要:失能收入损失保险目前在我国保险实务屮儿乎处于空白状态。因此,有必要以美国保险实务为例,简要分析失能收入损失保险屮的“判断被保险人是否罹患残疾”、“是否有义务接受治疗”、“事实上失能与法律上失能的区分"等主要疑难问题,为我国开展此种保险业务提供借鉴。失能收入损失保险,也被称为“失能收入保险”或咲能保险雹屮国保监会2006年8月颁布的《健康保险管理办法》肯定了火能收入损失保险是健康保险的…个险种。依据《健康保险管理办法》笫二条第四款Z规定:失能收入损失保险,“是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者屮断提供保障的保险”[1]。但该险种目前在我国保险实务屮几乎处于空白状态。木文以美国保险实务为例,简要介绍分析失能收入损失保险理赔屮的主要疑难问题,以供我国开展此种保险业务时借鉴。一、美国失能收入损失保险发展状况及原因在美国,einsurance(也作disabilityinsur-ance)即"失能收入保险"。该险种H的在于为因疾病或者意外伤害致残而全部或者部分丧失谋取收入能力的人提供保障。[2J4-6美国的失能收入损失保险不像人寿保险和健康保险那样普及,原因在于:①多数上班族过多注意死亡风险,而对于残疾风险估计不足;②美国发达的社会保障制度U经能够为残疾人提供基木生活保障;③多数人认为失能收入损失险的保险费较高。而导致保险费价格不菲的原因在于,失能收入损失保险领域存在严重的道徳风险和逆向选择的可能:首先,保险人很难判断被保险人遭遇残疾Z后到底是否能重返工作岗位,在此情形下,保险人简单地拒赔或者终止合同都非明智Z举,反而会招致诉讼;其次,有些被保险人企图获得保险金而提早退休,rh此产生虚假索赔的可能性极大,相应的交易成木也增大并扩散到全体被保险人。有趣的是,只要遭遇经济不景气时期,失能收入损失保险索赔案例便相应增多。相比之下,我国社会残疾风险较高。根据我国卫生部1998年第二次国家卫生服务调杳分析,%,%,包括失能和残障流行率在内的多项一卫生指标与1993年第一次国家一卫生服务调杏结果相比,均有不同程度的增加。[3]另外,当前我国社会保障制度不够完善,难以为所有失能者提供基木生活保障。因此,失能收入损失保险在我国具有良好的前景。二、美国失能收入损失保险理赔的难点判断被保险人是否罹患残疾在美国,失能收入损失保险理赔的难点之一,在于判断被保险人是否樑患残疾。在失能收入保险中,被保险人要么残疾,要么不残疾,没有中间状态。这一点不同于认可部分残疾的"员工补偿制度"(pensationsystem)o[4]员匸补偿制度会不厌其烦地对残疾程度进行评估,这是保险公司力图避免的事情(但这在屮国不成问题,因为保监会早在1998年便颁布T《人身保险残疾稈度与保险金给付比例表》,该表对于残疾作出了34种情形、7种级别的区分)。考虑到这些困难,保险公司通常以两种不同的方式承保:①职业失能(occupationaldisability)o在此情形下,被保险人因残疾而不能再履行其木来职业的任务时,保险人给付保险金。多数失能收入损失保险部属于这种情形。②普通失能(gen-er