1.金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书.doc

附件1
金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书
项目名称
申请单位
经办人
联系电话
填写日期
山西省安全生产监督管理局制
申请单位
名称
地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系电话
传真
法定代表人
安全生产负责人
申请单位意见:
主要负责人:(签字) (加盖公章处)
年月日
建设项目所在单位
名称
地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系电话
传真
主要负责人
安全生产负责人
建设单位意见:
主要负责人:(签字) (加盖公章处)
年月日
建设项目安
全预评价单位
单位名称
联系电话
通讯地址
邮政编码
法定代表人
项目负责人
建设项目安全设施设计单位
单位名称
联系电话
通讯地址
邮政编码
资质等级
资质证书
编号
法定代表人
项目负责人
建设项目基本概况(项目性质、规模等):
项目类型
建设地址
建设项目总投资
万元
安全投资概算
万元
工艺流程简介(含重大危险源情况):
建设项目主要装置、设施简介:
建设项目生产、储存区周边状况:
申请文件、材料清单(在“□”中用“√”勾选):
□建设项目安全设施设计审查申请书;
□建设项目审批、核准或者备案的文件;
□设计单位的设计资质证明文件;
□建设项目安全设施设计;
□建设项目安全预评价报告及相关文件资料;
□法律、法规、规章规定的其他文件资料。
金属冶炼建设项目安全设施设计审查
申请书填写说明
一、本申请书可以用蓝色或黑色钢笔、签字笔填写,字迹要清晰、工整;也可以用打印机打印四号字文本,但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。
二、本申请书“申请单位”是指向县级以上人民政府及其有关主管部门申请审批、核准或者备案建设项目的生产经营单位,“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。
三、本申请书封面中,“项目名称”栏,填写政府或者投资主管部门审批(核准、备案)的建设项目名称;“申请单位”栏,填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。
四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”,分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位,仅填写“申请单位”栏的内容。
五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”,依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字〔2011〕86号),填写企业登记注册类型。
六、本申请书“建设项目安全预评价单位”栏,“单位名称”和“通讯地址”栏,分别填写承担该建设项目安全评价的单位“企