护理查房范文.ppt

关于护理查房范文
第一页，讲稿共二十三页哦
基本资料
患者女性，76岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有3子3女。
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主诉
突发言语不清，左侧肌体乏力3天。
第三页，讲稿共二十三页哦
现病史，讲稿共二十三页哦
心理社会史
家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。
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客观资料
头颅+胸部CT（7-10）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。
心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。
头颅CT（7-22） ：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。
痰培养两次（7-19）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。
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客观资料
电解质（12号）：钾：，***：111mmol/L。
电解质（13号）：钾：，***：108mmol/L。
血气分析（12号）：PO2：，PCO2：，PH：。
血气分析（13）： PO2：，PCO2：，PH：。
血气分析（14）： PO2：102mmHg，PCO2：，PH：。
血气分析（18）： PO2：，PCO2：，PH：。
血气分析（19）： PO2：，PCO2：，PH：。
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主要的护理诊断
调节颅内压能力下降
低效型呼吸型态
营养失调：低于机体需要量
排尿异常-留置导尿
皮肤完整性受损的危险
便秘
躯体移动障碍
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调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现
1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。
2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。
3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。
4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。
5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。
现患者生命体征正常，无颅内高压出现。
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低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善
1）保持病室空气清新，温湿度适宜。
2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。
3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。
4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。
5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。
现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。
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营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态
1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。
2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。
3）保证每日的输液量。
4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。
患者现神志清，仍于鼻饲流质
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排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。
1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。
2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。
3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。
4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。
5）每周做好尿培养。
6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。
患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染
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皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损
1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。
2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。
3）进高蛋白高维生素富热量食物。
4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。
5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。
患者皮肤完整无破损
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便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次
1）行顺时针腹部按摩。
2）定时鼻饲温开水。
3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。
4）鼓励病人养成定时排便****惯。
现患者在开塞露辅助下每天排便一次。
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躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强
1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。
2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。
3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。
4）意识恢复后鼓励进行主动运动。
现患者肢体肌力无明显改善
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脑梗塞
脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中