宿松县城镇居民参保人员慢性病就医卡申请表.docx

宿松县城镇居民参保人员《慢性病就医卡》申请表
编号：
个人保号： 姓名： 性别： 出生年月：
家庭住址： 联系电话：
所选一家慢性病定点医疗机构名称：
可
申
报
病
种
口高血压（极高危）□心脏疾病（冠心病 慢性肺源性心脏病 慢性心功能不全） 口脑出血及脑梗塞恢复期（限1年）口支气管哮喘口慢性支气管炎伴阻塞性肺气 肿
口类风湿性关节炎 □干燥综合症 □硬皮病 □精神疾病 口前列腺增生
□糖尿病 口癫痫 □结核病（需抗结核化学药物治疗，限2年）
□肝豆状核变性□原发性血小板减少性紫版 □运动神经元疾病
口重症肌无力 口甲亢（限3年） □强直型脊柱炎 口股竹头坏死
□克罗恩病口溃疡性结肠炎口结节性多动脉炎□中枢性尿崩症
口肝硬化失代偿期 口冠心病支架植入术后两年内（限2年）
□帕金森氏病（帕金森氏综合症） 口慢性活动性肝炎 □系统性红斑狼疮
□恶性肿瘤的延续治疗（非放化疗）□卅能异常增生综合症口慢性肾小球肾炎
□肾病综合症□肺栓塞抗凝治疗口慢性肾功能不全失代偿期口血友病
口乳腺癌内分泌治疗（限5年） □慢性肾功能不全衰竭期 口再生障碍性贫血
□前列腺癌内分泌治疗（限5年） 口白血病 口恶性肿瘤放化疗（限2年）
口移植术后抗排异治疗第一年口移植术后抗排异治疗第二年
口移植术后抗排异治疗第三年及以后□慢性肾功能不全尿毒症期
委员会鉴定意见 县医疗保险专家
同意申报病种名称：
审核专家签名： 年 月 日
审批意见 县医保中心
年 月 日
申报须知：
一、基本医疗保险参保人员，患有“可申报病种”一栏中所列出的疾病时，可填写此表申请《慢
性病门诊就诊卡》。
二、填写字迹需端正、清晰，所填内容需客观、真实、完整。
三、参保人员在所申报的病种前的口处打J以表示所申报的病种：在申报“组织器官移植术后 抗排异治疗”此类病种时，需注明进行移植手术的具体时间。
四、申报时参保人员需携带《医疗保险就诊证》、宿松县基本医疗保险参保人员《慢性病就诊卡》 申请表及真实有效的临床资料。
五、临床资料包括以下内容：：二级甲等及以上定点医疗机构确诊此病的原始病历 （住院诊疗的首先提供住院病历）、化验单、检查报告单等。：既往治疗此病的原始 病历、化验单、检查报告单等。：近期治疗此病的原始病历、化验 单、检查报告单等。门诊资料须原件，住院资料可提供复印件，但须就诊医院盖章后方可有效。
六、参保人员一经申报，无论通过与否，《慢性病就诊卡》申请表及申请材料留医保中心存档。
七、城镇基本医疗保险慢性病申报地点为县人社局服务大厅17号窗口，受理时间为每年的5月 份和11月份的工作日；冠心病支架植入术后两年内、恶性肿瘤放化疗、乳腺癌内分泌治疗、前列腺 癌内分治疗、慢性肾功能不全（失代偿期、衰竭期、尿毒症）、白血病、移植术后抗排异治疗随时申 报。
宿松县城镇职工参保人员《慢性病就医卡》申请表
编号：
参保人员填写
个人保号： 姓名： 性别： 出生年月：
家庭住址： 联系电话：
所选一家慢性病定点医疗机构名称：
可
申
报
病
种
口高血压（极高危）□心脏疾病（冠心病 慢性肺源性心脏病 慢性心功能不全） 口脑出血及脑梗塞恢复期（限1