下载提示
- 1.该资料是网友上传的，本站提供全文预览，预览什么样，下载就什么样。
- 2.下载该文档所得收入归上传者、原创者。
- 3.下载的文档，不会出现我们的网址水印。
文档列表
文档介绍
WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-WEIHUA1688】
外伤医保病人知情承诺书
外伤医保病人知情承诺书
对照城镇职工基本医疗保险基金管理办法等规定，本人本次因受外伤住院，所受外伤（或外伤后遗症）不属于“犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、***、自伤自残、蓄意违章、交通事故及工伤所发生的意外”范畴，本人所提供的外伤证明材料完全真实可靠，愿意为此承担一切责任。
今后，一旦查实外伤事实与本次本人提供的证明材料内容不符的，将作骗保处理，医院将追回本次住院统筹费用，并处以3倍罚款。医院并建议医保中心作停卡处理。对此，本人愿意无条件接受。
附件1：本人相关材料
姓 名
性别
年龄
医保号
身份证号码
外伤时间地点
单位
联系电话
家庭详细地址
住 院 日 期
病区
床号
附件2：外伤证明材料
承诺人： （签字）
日期： 年 月 日
备注：1、一切车辆原因导致的意外伤害，一律自费。
2、承诺人如非外伤患者本人，请在签名后注明与患者的关系。
3、此表医院、医保中心各一份。
外伤医保病人知情承诺书
外伤医保病人知情承诺书
对照城镇职工基本医疗保险基金管理办法等规定，本人本次因受外伤住院，所受外伤（或外伤后遗症）不属于“犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、***、自伤自残、蓄意违章、交通事故及工伤所发生的意外”范畴，本人所提供的外伤证明材料完全真实可靠，愿意为此承担一切责任。
今后，一旦查实外伤事实与本次本人提供的证明材料内容不符的，将作骗保处理，医院将追回本次住院统筹费用，并处以3倍罚款。医院并建议医保中心作停卡处理。对此，本人愿意无条件接受。
附件1：本人相关材料
姓 名
性别
年龄
医保号
身份证号码
外伤时间地点
单位
联系电话
家庭详细地址
住 院 日 期
病区
床号
附件2：外伤证明材料
承诺人： （签字）
日期： 年 月 日
备注：1、一切车辆原因导致的意外伤害，一律自费。
2、承诺人如非外伤患者本人，请在签名后注明与患者的关系。
3、此表医院、医保中心各一份。
外伤医保病人知情承诺书修订稿 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.
相关文档 更多>>
非法内容举报中心
相关标签
最近更新
- 重难点解析河南周口淮阳第一高级中学物理八..
- 重难点解析河北师大附中物理八年级下册期末..
- 重难点解析广东深圳市高级中学物理八年级下..
- 重难点解析广东广州市第七中学物理八年级下..
- 2024年小学庆国庆活动简报（精选10篇）
- 2024年小学师德师风建设活动方案范文
- 2024年小学少先大队第二学期工作总结
- 重难点解析四川广安友谊中学物理八年级下册..
- 2024年小学安全广播稿15篇
- 重难点解析云南昆明实验中学物理八年级下册..
- 2024年小学四年级体育教师教学工作计划
- 重庆市大学城第一中学物理八年级下册期末考..
- 2024年小学劳动技术教育教学工作总结
- 2024年小学减负工作计划（通用5篇）
- 2024年小学六年级读书心得
- 2024年小学六年级科学学科教学工作总结
- 中层干部竞聘上岗工作方案推荐5篇（提升你的..
- 肝胆外科诊疗常规
- 陕西秦腔经典唱词集锦
- 尾矿坝勘察报告
- 电梯使用安全管理制度汇编模板
- 能净一切眼疾病陀罗尼经(注音版)
- 电脑横机的编织原理
- 房树人简略解释
- 贵州省教育系统普通话等级新要求黔教语发（..
- 学校讲座主持词