方剂学第二章泻下剂.ppt

第二章 泻下剂
一、概念：
泻下药－通便、泻热、攻积、逐 水－里实证
二、适应证：里实证
方剂学第二章泻下剂
三、分类：热结证——寒下剂
寒结证——温下剂
燥结证（“无水停舟”）——润下剂
虚结证（“无力行舟”）
水饮壅盛——逐水剂
体虚里结——攻补兼施剂
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四、注意事项：
1、年老体虚、经期、产妇、病后伤津以及亡血者慎用；孕妇禁用。
2、中病即止，不可过剂。
3、下后忌食生冷油腻。
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第一节 寒下
适用病证：里热积滞实证。
组方配伍规律：
寒下药配行气药、活血药
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大承气汤《伤寒论》
【学****意义】
阳明腑实证的基础方；
寒下法的代表方。
【适用范围】
（1）阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。
（2）热结旁流。下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之畅通无坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。
（3） 里热实证之热厥、痉病或发狂。
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主证病机分析：
阳明腑实证
热实互结于胃肠
痞：自觉胸脘闷塞不舒。
满：脘腹胀满，按之有抵抗感。
燥：肠中燥屎干结不下，舌苔黄燥。
实：腹痛拒按，大便秘结，脉实有力。
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【方义讲述】
大承气汤证是一个典型的阳明腑实，由于胃气不得下降，浊气上干，所以里面腑实程度而影响到胸脘部，痞满，这就是浊气不得下降而造成的。
那么它还可进一步，要注意一个“手足濈然汗出”，由于里热太甚，可以出现手足不停的汗出较多，濈然汗出，这个濈然，有源源不断的意思，和其它汗出不同，一阵一阵，象里面向外冒似的，之所以出现这种情况，因为脾主四肢，阳明主四肢，另外还有一个阳明主肌肉的问题，所以汗都是从里而出。
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到这个时候说明它的津液更伤，要注意，另外还有区别津液的问题，就是看它舌苔，既然热积阳明，它当然是黄腻苔，而且这个黄是比较深色的黄，不是淡黄苔，而且上面的津液也干了，津液是没有的，舌苔上黄腻而干，深黄色，程度越重，颜色越深，干的越甚，由深黄而焦黄，而黑，而焦黑，甚至舌头上可以见到裂纹，芒刺，说明里热、津液大伤。掌握了这些症状就可以了解相应症状的出现了：口渴、神昏，由于口渴、神昏而出现谵语，这些症状都相应而见。
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凡是阳明腑实热积证，到了日晡的时候加重，热也加甚，所以神昏与热入营血的神昏谵语有所不同，它可以有清楚的时候，但到这个时候，它就加重。
日晡是什么时间呢？一般下午3~5点钟，夏天可以推迟一点，总的来说就是在太阳西下，日落之前，正式解释就是申酉之间，实际上它随着白天的长短，它有不同，因为这个是阳明气旺的时候，所以它就热甚。
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在这种情况，你用寒下的办法，能够一下子就把热顿然而解，大便一通，热就顿然而解，不是逐渐的下降。
这里有几个问题要注意，它虽然肚子里面有很多的有形之积，看上去肚子并不高起，跟气胀，水都不同，但是它有一点：肚子硬，所以这个问题，有时候讲到“痞满燥实，腹大满痛”，如果是初上临床，或对这个情况少见的时候，往往产生怀疑：它肚子有东西，怎么肚子是这样呢？
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