竣工结算款支付申请(核准)表
工程名称: 标段: 编号:
致: (发包人全称)
我方于 至 期间已完成合同约定的工作,工程已经完工,根据施工合同的约定,现申请支付竣工结算工程款额为(大写) 小写 ),请予核准。
序号
名 称
申请金额(元)
复核金额(元)
备 注
1
竣工结算合同价款总额
2
累计已实际支付的工程价款
3
应扣留的质量保证金
4
实际应支付的竣工付款金额
承包人(章)
承包人代表
日 期
复核意见:
□与实际施工情况不相符,修改意见见附件:
□与实际施工情况相符,具体金额由造价工程师复核。
监理工程师
日 期
复核意见:
你方提出的竣工结算款支付申请经复核,竣工结算款总额为(大写) (小写 ),扣除前期支付以及质量保证金后应支付金额为(大写) (小写 )。
造价工程师
日 期
审核意见:
□不同意
□同意,支付时间为本表签发后的15天内。
发包人(章)
发包人代表
日 期
注:1、在选择栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式四份,由承包人填报,发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
表-18
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