药品经营许可证零售申请表.doc

《药品经营许可证》（零售） 申请表



企业名称：
申 请 人：
联系电话：

申请日期： 年 月 日

受理部门： 天水市食品药品监督管理局

受理日期： 年 月 日
填 报 说 明
申请表应打印填写，内容真实、准确、完整，不得涂改。
相关附件统一使用A4纸，单面打印或复印，应字迹清晰，
页面整洁，要求签字的须签字。
全部材料按照申报资料目录顺序用抽杆夹装订成册；
申请人对申报资料的合法性、真实性负责。
企业名称
注册地址
仓库地址
原许可证号
（换证企业填写）
经营方式
零售□ 零售（连锁）□
设立方式
法人□ 非法人□
隶属单位
拟经营范围
处方药和非处方药；生物制品（除疫苗）、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、中药饮片；
（提示：填表时选择保留拟经营的品种，删除不予经营的品种及本提示）
主要管理人员
姓 名
身份证号
学 历
专 业
技术职称
执业资格
法定代表人
企业负责人
质量负责人
专职质量管理员
药品经营、储存及辅助用房情况
营业场所实际使用面积（㎡)
仓库实际使用面积面积(㎡)
辅助用房面积(㎡)
药品经营养护所配备设施设备情况
计算机管理
系统设备
药品经营管理计算机系统名称/版本号
服务器型号、内存、CPU型号/频率

销售凭证打印设备型号
其 它

陈列储存养护
设施设备
设施设备名称
规格（单位）
数量

表一 企业基本情况表
表二 企业人员情况表
岗 位
姓 名
身份证号
学 历
专 业
技术职称
执业资格
法定代表人
企业负责人
质量负责人
专职质量
管理员
处方审核员
采购员
验收员
中药饮片
验收员
中药饮片
调剂员
电脑系统
管理员
营业员