药品经营许可证零售申请表.doc

《药品经营许可证》(零售)申请表
拟办企业名称:
隶属部门:
地址:
所在地:城市( )县城( )乡村( )
填表日期: 年月日
山西省食品药品监督管理局
填表说明
1、同意开办立项申请后,方可填写本表;
2、本表必须使用钢笔或碳素笔填写,字迹清晰,涂改无效;
3、企业名称应按工商行政管理部门预核准的全称填写;
4、地址应填写具体街名及门牌号;
5、若为非法人企业,法定代表人一栏可空缺;
6、若不设药品仓库的,仓储情况及仓储设备一栏可空缺;
7、经济性质应按工商行政管理部门核准的填写;
8、联系电话一律按前四位为区号,后面为电话号码或移动电话号码填写;
9、从事药品经营管理工作年限按实际从事累计年填写;
10、经营范围可按“中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品(除疫苗)”填写;
11、从事药品经营人员系指直接接触药品的所有人员;
12、本表一式四份,申请企业和县(区)分局、市(地)级、省级食品药品监督管理局各一份;
13、本表所列各项内容填写不下时均可另附页,附页一律采用A4纸。
申请基本情况
申请人
单位代码
个人身份证号
住址
邮编
拟办企业名称
申请日期
拟办企业地址
邮政编码
经济性质
经营方式
联系电话
拟任法定代表人
职称
从事药品经营管理工作年限
拟任企业负责人
职称
从事药品经营管理工作年限
拟任质量负责人
职称
从事药品经营管理工作年限
申请经营范围
从
业
人
员
数
总执
人业
数药
师
从
业
药
师
其中药学技术人员
总副主任主管药师药士其他
数药师药师
经营面积(M2)
其中:营业面积仓储面积
执业药师情况表
姓名
性
别
资格
证书号
执业
类别
执业
范围
注册
证书号
原执业单位
拟任职单位
备注
从业药师情况表
姓名
性别
从业药师证书号
原工作单位
拟任职单位
备注
所提交的文件、证件、资料目录
从业人员花名表
姓名
年
龄
性
别
毕业学校