医疗新技术临床应用申请表.doc医疗新技术临床应用申请表
技术名称:
申请科室:
技术负责人:
申请时间:
丽江市人民医院
填表说明
一、 院内凡申请新技术临床试用的科室,均应填报本表。
二、 本表分为“技术的基本情况”、“申请科室开展该项技 术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价"、“申请开 展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关 资料”等6个部分。
三、 申请科室应如实填写,不够可另附页。
四、 本表一式二份,一份由医务处留存,一份由申请科室留 存。
—、技术的基本情况
:
科学性等)
(包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、
:
(、例数及获得相关监 督管理部门的准入情况)
3•技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较: (需有相关的指标说明,并提供国内外应用实践的数据支撑)
二、申请科室开展该项技术的必要性与可行性
1 •开展该项技术的必要性:
(包括科室的总体业务量与此项技术相关医疗需求等)
新技术应用方案:
(包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良 反应的防范措施)
3•学科、人员及设施、设备条件:
(包括开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及与应用 该项技术有关人员的学****培训情况等)
三、技术临床应用效果评价
临床应用效果评价的方法与指标:
医疗新技术临床应用申请表 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.