涉及饮用水卫生安全产品卫生许可证申请表..docx

涉及饮用水卫生安全产品
卫生许可证申请表
申请单位（公章）
填表日期 年 月—日
成都市卫生局制
填写说明
1、 本申请表用于消毒产品生产卫生许可证新办申请；
2、 填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定， 未按要求提供申报材料的，将不予受理；
3、 本表封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况 说明；
4、 填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清 楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
5、 本表“申请许可项目”栏应填写拟申请生产经营范围和产品 种类；
6、 本表一式二份，下载时双面打印。
7、 申请表除审批表和核准登记事项由受理机关填写外其余均由 申请人填写。
产品名称
产品类别
产品规格/型号
生产企业
地址
经济性质
法人代表
或负责人
联系人
申报单位
地址
经济性质
法人代表
或负责人
联系人
电话
传真
邮编
申报单位保证书
本产品的生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附申报 资料均真实、合法，申报资料中产品相关数据均为研究和检测该产品得到的数 据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
生产企业（签章） 生产企业法定代表人签字
年 月 日
申报单位（签章） 申报单位法定代表人签字
（二）提交申报材料目录:
申请需附资料（请在所提供资料的口内打“a/” ）
1、许可申请表；
2、省级卫生监督部门出具的生产能力现场审核意见；
3、产品检验报告（附检验申请表、检验受理通知书、产品说明书、 产品样品采样记录）；
4、产品材料及配方；
5、饮水机及供水设备类的产品应提供与饮用水接触的主要材料的
卫生许可批件复印件或由省级以上卫生行政部门认定的检验机构出 具的检验报告原件；
6、生产工艺流程及简述；
7、生产设备清单；
8、产品标签（铭牌）、说明书（样稿）；
9、产品样品和彩色照片；
10、企业标准（标准中应有符合要求的卫生指标）；
11、工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明（或租赁证 明）；