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等级评审整改报告.docXXX医院等级评审整改报告X卫计委:X卫计委领导于X年X月X日率专家组一行七人来到我院,通过听取汇报、查阅资料、现场检查与考评等方式对我院申报的二级妇产专科医院进行了现场评审。评审结束后,针对专家组评审反馈的问题,我院领导及各科室负责人以研讨会的形式,对评审存在的问题逐一梳理,并提出有针对性的措施,把整改措施落实到各职能部门及科室,现将整改情况汇报如下:一、组织结构管理1、 建立了院科两级管理制度,医院实行院长负责制,科室实行科主任负责制,全院各级各类人员必须遵守国家的法律法规和各项规章制度,严格履行岗位职责,严格按操作规程办事。做到层级管理清晰,责、权、利明确,严格考核,使医院逐步走向科学化管理的轨道。2、 明确了医院组织架构图。(见附件一)二、关于剖宫产率过高,我院加强领导,落实责任。加强培训,提高质量。1、广泛开展***分娩宣教,采取多种渠道,多种形式对孕妇及家属进行产前宣教,让他们正确认识***分娩是一个正常、自然的生理过程,指导孕妇合理饮食、适量运动,降低巨大儿的发生率,产时鼓励产妇消除顾虑、恐惧、焦虑的心情,树立自然分娩的信心。2、 同时加强妇产科医务人员整体产科技能水平的提高,不断提高责任感,结合多方面的因素准确评估孕妇***分娩的可能性,提高***助产技术,防止产科并发症和合并症,积极正确处理产程,减少社会因素。3、 严格掌握剖宫产指征,制定并掌握剖宫产相对适应症及绝对适应症,医患要共同认识剖宫产的利弊关系,降低知情剖宫产率。4、 加强组织领导,将降低剖宫产率纳入产科重点目标,加大力度,采取有力措施进一步降低剖宫产率。突出奖惩措施,在保障安全的前提下,努力提高医生和助产士开展***助产的积极性。5、 不断加强对产科人员的规范培训,努力提高产科助产术水平,严格掌握剖宫产指征。积极开展无痛分娩、家属陪护分娩等助产服务,最大限度减轻产妇分娩中的痛苦,加强产时监护,提升产科服务质量。三、院感职责不明确院感明确职责,成立了以业务院长为组长的医院感染管理领导小组并拟定医院感染控制规划、工作计划,组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度,具体组织实施、监督和评价。四、 手术室格局整改针对手术室布局不合理,我们通过外出参观、请教专家结合实际情况已完成整改。(见附件二)五、 设立高危重症监护室根据要求已设立高危重症监护室并配备了抢救车、氧气瓶、心电监护仪、呼吸机、吸痰器、负压吸引瓶、静脉切开包等仪器。六、 医疗废物处置流程不规范。我院成立了医疗废物管理小组,明确了工作职责。完善了医疗废物管理制度、医疗废物交接登记制度、医疗废物暂时贮存点工作制度、专用盛装、运送工具的消毒制度、医疗废物管理工作人员职业安全防护制度、医疗废物管理人员职责、制订了本院院内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生的应急预案,做到医疗废物规范管理,完善了医疗废物处置的标志和标识。(见附件三)七、医疗质量及医护人员知识培训的改进(一)、医疗质量的改进1、 成立了医疗质量及病案管理小组。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作常规。2、 建立了医疗安全管理小组、药事管理小组、护理管理小组、医院感染管理小组、输血管理小组分别负责相关事务和管理工作。3、 执行以岗位责任制,认真履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护