两证换证现场检查申请书(企业所提交材料).doc

两证换证现场检查申请书(企业所提交材料).doc《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》换证申请书(公章)申请企业名称:申请日期:受理部H:受理日期:大庆市食品药品监督管理局填报说明两证换证申请书应为原件,用中性笔(不能用油笔)填写或打印,内容应准确、完整,不得涂改和复印。报送两证换证申请书及其它申报情况表时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。报送的资料及表格必须每页加盖企业公章。本表应统一使用A4型纸张正反面打印1式1份。企业基本信息表企业名称注册地址邮政编码经营方式企业类型许可证编号经营范围口处方药:中成药、中药饮片、化生物制品(馀疫亩)口非处方药:中成药、化学药制亍学药制剂、抗生素、生化药品、可、抗生素、生化药品开办时间年 月 日职工人数仓库地址上年销售额(万元)法定代表人职务执业药师或技术职称企业负责人质量负责人质量管理部门负责人或质量管理员法定代表人联系电话联系人固定电话传真移动电话邮箱企业基本情12个月内有无经销假劣药品的问题县(区)药品监督管理部门初审尽、见经销假劣药品问题的说明及审查结果经办人:审批: 年月日(公章)食品药品监督管理部门受理尽、见经办人:审核意见审批意级品品督理门批见市食药监管部审意现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自: 年月 口至: 年月 日组长:组员:示情况公示时间公示形式公示结果自: 年月日至: 年月日《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》换证现场检查申报资料审查目录311审查项目审查结果一、《药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书换证申请书》1份二、《药品经营许可证》正副本、《营业执照》正副本、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件、相关延期证明复印件各1份三、上次认证检查或追踪检查《不合格项目情况表》复印件1份,企业如无法提供,需做出情况说明四、企业实施GSP情况自查报告1份,(负责人)履历表各1份(身份证、学历证、资格证明复印件)(身份证、学历证、资格证明复印件)、验收和养护人员情况表1份(身份证、学历证、资格证明复印件)、(仓库)(仓库)的平面布局图各1份(注:经营场所需标明长、宽和使用面积;库房需标明长、宽、高、使用面积和库房的性质和区域)及企业经营场所、:审查日期: 年月日注:本表由初审部门根据审查结果填写,“合格”划V,“缺项”划0。企业法人(负责人)简历表姓名性别籍贯贴大近一期寸免彩冠照学历从业资格技术职称身份证号码联系电话住址教育情况年月所读院校所学专业学历工作情况起止年月单位名称所任职务负责人本人无《药品管理法》第75条、第82条规定的情形,并保证以上填写的内容真实,如查有不实之处,愿负法律责任,承担由此造成的一切后果。本人签名: 年月日注:本表应填报《药品经营许可证》标明的企业法人(负责人)信息。企业质量负责人简历表姓名性别籍贯大一寸彩照贴近期免冠学历业格从资从业年限身份证号码技术职称住址联系电话教育情况年月所读院校所学专业学历执业情况获得从业资格时间从业资格证书编号首次注册从业单位和时间上次注册从业单位及时间工作情况起止年月单位名称所任职务负责人自我声明本人无《药品管理法》第75条、第82条规定的情形,无在其它单位兼职,并保证以上填写的内容均为真实,如查有不实之处,愿负法律责任,承担由此造成的一切后果。本人签名: 年月 日企业从事药品质量管理、采购、验收、养护和营业人员情况表填报单位(盖章):序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注:1、本表填写人员包括:(1)采购部门负责人;⑵采购员;⑶验收员;(4)养护员。2、填写本表时,清附上述人员的简历和任职证明、身份证、学历证明、技