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rca根本原因分析法悠然_图文护理缺陷案例分析 之RCA根本原因分析法南海区第四人民医院急危重症医学中心区燕云护长2014年11月24日What:发生了什么?漏留取标本事件类別:未及时执行标本留取时间:2009年10月19日报告科室:外三科发生地点:NICU事件描述:患者入院4天,护士仍未执行大小便常规及尿培养标本的留取事件经过某患者于2009年10月14日18:20入院,入院后行右额颞顶瓣开颅减压颅内血肿清除术,术后于23:00转入NICU监护治疗至2009年10月19日11:30转出,在转回普通病房后,病房护士发现该患者住院4天还尚未执行大小便常规及尿培养标本的留取,发现后及时留取标本送检。事件定性:轻度缺陷留取标本时间延误,但没影响检查结果为轻度缺陷。×SAC嚴重程度評估矩陣表Ø严重度分析(SAC),:SAC=*Why:为什么会发生?*RootCauseAnalysis?根本原因分析护理差错的发生是由一連串的失误所造成(乳酪理论)
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