非计划拔管pdca案例分享.ppt

尊重生命,敬畏生命健康所系,性命相托渭南市重症医学质控中心非计性拔管的防范管理—PDCA案例分享,敬畏生命健康所系,,敬畏生命健康所系,性命相托PDCA是什么?PDCA循环是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的,由戴明博士于1950年采纳、宣传,获得普及,所以又称戴明环。全面质量管理的思想基础和方法依据就是PDCA循环。PDCA循环的含义是将质量管理分为四个阶段,即计划(plan)、执行(do)、检查(check)、处理(act)。.尊重生命,敬畏生命健康所系,性命相托PDCA基本解释P(plan)计划:包括方针和目标的确定,以及活动规划的制定。D(Do)执行:根据已知的信息,设计具体的方法、方案和计划布局;再根据设计和布局,进行具体运作,实现计划中的内容。C(Check)检查:总结执行计划的结果,分清哪些对了,哪些错了,明确效果,找出问题。A(Act)处理:对总结检查的结果进行处理,对成功的经验加以肯定,并予以标准化;对于失败的教训也要总结,引起重视。对于没有解决的问题,应提交给下一个PDCA循环中去解决。.尊重生命,敬畏生命健康所系,,敬畏生命健康所系,,小环保大环,互相促进,,敬畏生命健康所系,、不断提高,爬楼梯上升式的循环,每转动一周,,敬畏生命健康所系,,敬畏生命健康所系,性命相托P项目背景——质量现状非计划性拔管频繁发生,严重影响着护理质量安全。科室护理质量控制小组成员拟定运用PDCA管理工具分析减少ICU患者非计划性拔管的发生。时间2016-012016-022016-032016-042016-05合计非计划性拔管发生例数100113渭南市中心医院重症医学科2016年1月-5月非计划性拔管发生情况统计尊重生命,敬畏生命健康所系,,敬畏生命健康所系,性命相托非计划性拔管(UEX)是指插管意外脱落或未经医护人员同意,患者将插管拔除,也包括医护人员操作不当所致拔管[1]。重症监护病房(ICU)为危重患者提供最先进的技术设和治疗手段,是与患者生命息息相关的场所,非计划性拔管(unplannedextubation,UEX)事件却时有发生[2]。UEX是重症医学重要的质量监测指标之一[1]EpsteinSK,NevinsML,[J]AmJRespirCritCareMed,2000,161(6):1912-1916.[2]杨亚平,商慧兰,周珏榕,罗月青,陈宇革,[J].解放军护志,2010,(27):39-——定义.