中医病案首页填写说明.doc

医疗机构XXXX(组织机构代码:XXXX-X)医疗付费方式:□中医住院病案首页健康卡号:第次住院病案号:性别□(年龄不足1周岁的)年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省(区、市)市县籍贯省(区、市)市民族号职业婚姻□(区、市)市县邮编户口地址省(区、市)市县邮编工作单位及地址单位邮编联系人关系地址入院途径□□()(急)诊诊断(中医诊断)疾病编码门(急)诊诊断(西医诊断)疾病编码实施临床路径:□:□:□:□:□:,,,、中毒的外部原因疾病编码病理诊断:疾病编码病理号药物过敏□,过敏药物:死亡患者尸检□□□(副主任)医师主治医师住院医师责任护士进修医师实****医师编码员病案质量□       质控医师         质控护士       质控日期   年   月   日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助////////离院方式□,拟接收医疗机构名称:,拟接收医疗机构名称:□,目的:颅脑损伤患者昏迷时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用(元):总费用__(自付金额:):(1)一般医疗服务费:(中医辨证论治费:中医辨证论治会诊费:)(2)一般治疗操作费:(3)护理费:(4)其他费用::(5)病理诊断费:(6)实验室诊断费:(7)影像学诊断费:(8)临床诊断项目费::(9)非手术治疗项目费:(临床物理治疗费:)(10)手术治疗费:(麻醉费:手术费:):(11)康复费:(中医和民族医医疗服务)(12)中医诊断:(13)中医治疗(中医外治:中医骨伤:针刺与灸法:中医推拿治疗:中医肛肠治疗:中医特殊治疗:)(14)中医其他:(中药特殊调配加工:辨证施膳:):(15)西药费:(抗菌药物费用:):(16)中成药费:(医疗机构中药制剂费:)(17)中草药费::(18)血费:(19)白蛋白类制品费:(20)球蛋白类制品费:(21)凝血因子类制品费:(22)细胞因子类制品费::(23)检查用一次性医用材料费:(24)治疗用一次性医用材料费:(25)手术用一次性医用材料费::(26)其他费:说明:(一)